吉勇-神外液体方案.ppt

《吉勇-神外液体方案.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、神经外科围麻醉期液体管理方案吉勇在手术麻醉过程中，选择何种液体及选择多少是我们每天要面临的问题。基础知识神经外科围麻醉期临床液体管理方案神经外科水、电解质代谢紊乱病人的液体管理方案第一部分基础知识围麻醉期液体管理的目标维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡神经外科围麻醉期液体管理的目标稳定血流动力学和脑灌注压减轻或预防脑水肿血浆的渗透浓度和渗透压血浆的总渗透浓度约295mOsm/L，产生的渗透压为295×19.3=5698mmHg，晶体渗透压为293.7mOsm/L或5673mmHg，胶体渗透压为1.3mOsm/L或25mmHg溶液的渗透浓度0

2、.9%NaCl溶液含有9g/L的NaCl，9g/L÷58.5g/mol=0.154mol/L=154mmol/L154mmol/L×2=308mOsm/L0.9%NaCl溶液实际渗透浓度为286mOsm/L乳酸钠林格液的实际渗透浓度为255mOsm/L水在毛细血管与组织间的移动小动脉淋巴系统回收小静脉组织间隙体液在毛细血管内外的移动与毛细血管壁两侧的静水压梯度减去渗透压梯度成正比毛细血管人体每分钟约有3/4血浆总量与组织间液进行交流水在毛细血管与外周组织之间的移动外周组织（肌肉、肠、肺等），毛细血管内皮的孔径为65埃，对水、小分子及离子自由通过，但如蛋白等大分子则不能自由通透。围麻醉期

3、输注大量晶体液后，外周组织易形成凹陷性水肿间隙组织相容性好的部位易发生水肿，比如脸和眼睑水在毛细血管与脑组织之间的移动人全脑细胞外间隙的平均值约占全脑的5%血脑屏障：在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散水通过此屏障很快，其半平衡期为3分钟，钠的半平衡期为1～4小时，白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血脑屏障之外胶体渗透压的改变对脑水含量的影响很小液体静态动力（容量效力）的比较贺斯6%/贺斯10100％/145%/4h5％白蛋白/6％右旋糖60100％/6h明胶70%/1-2h林格氏液30％/NO液体的动态动

4、力清醒状态下，输入等渗液体，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除（一室模型）在全身麻醉下，输入等渗液体，液体潴留中央室增加尿量减少（二室模型）对于失血患者，输入的等张液体存留在血管内增加，时间延长（二室模型）手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学，使液体消除减少，易向外周室转运（二室模型）输入低渗或高渗液体，组织间液和细胞内液、脑毛细血管与脑组织间液交流增加（三室模型）第二部分神经外科围麻醉期临床液体管理方案围麻醉期液体管理组成生理需要量术前额外缺失量术中额外损失量血容丢失量第三间隙丢失量术野蒸发量补偿性扩容量：麻醉后血管扩张(5-7ml/kg)。生理需要量的补充对不能正常进食的

5、病人维持基本能量代谢所需水、电解质、及糖的供给。液体能量第一个10公斤：4ml/kg/h4kcal/kg/h第二个10公斤：2ml/kg/h2kcal/kg/h其余公斤体重：1ml/kg/h1kcal/kg/h生理需要的能量消耗隐性失水：蒸发1ml水时消耗2kcal能量尿液丢失：丢失1ml水时消耗1.5kcal能量氧化内生水：产生1ml水时消耗6kcal能量举例说明70公斤手术病人(术前无额外丢失)，禁食8小时，手术时间4小时，出血量2000ml，尿量适中。生理需要量的补充生理需要量=术前禁食+术中{10×4+10×2+(70-20)×1}×(8+4)=110×(8+4)=880+44

6、0=1320ml生理需要量的能耗能量：1320kcal隐性失水：1320÷2=660ml尿液丢失：1320÷1.5=880ml氧化内生水：1320÷6=220ml维持性液体治疗：660+880-220=1320ml神外病人的特殊考虑对于术前存在明显脑水肿的病人，术前禁食部分可以不予补充脑组织间隙结构的破坏，组织相容性增加，脑组织内易形成水肿对于术前脱水严重的病人，应以维持循环和脑灌注为标准第三间隙和术野蒸发量的补充根据手术大小和创伤程度一般手术：3~4ml/kg/h中等手术:5~6ml/kg/h较大手术:8~10ml/kg/h神经外科手术：常忽略不记血容量的补充必须维持100%正常的有

7、效血容量血容量是维持血液动力学平稳、保障组织氧合和内环境稳定的关键因素容量治疗的液体选择晶体液与胶体液同时合用，优于单纯使用晶体或胶体液对于大部分病人，如果全部选择胶体液补充血容量，病人预后和死亡率差为了维持良好的灌注、增加间质液容量、促进淋巴回流和间质白蛋白转移入血，容量治疗应选择一定量的晶体容量治疗的液体选择晶、胶比的选择：1~2：1对于存在脑水肿及颅内高压的神经外科患者，重要的不是晶胶比的多少，而是用于补充血容量的晶体液的总量晶体胶体出血