全髋置换术与静脉空气栓塞.ppt

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1、全髋置换术与静脉空气栓塞崔巍概述全髋置换术（THR）中，患者发生严重低血压、心跳骤停，甚至突然死亡的情况常有报道。发病机理：通常被认为是甲基丙烯酸甲酯单体（methylmethacrylatemonomer,MMM）的过敏和毒性反应、脂肪和骨髓碎片栓塞、组织凝血原激酶的活性增加以及神经刺激性反应增加等。入的研究，要在术中确定其病因极为困难。随着监测技术的改善，发现静脉空气栓塞可能是全髋置换术中心肺功能障碍的一个主要原因。我们共同学习一下它的发病机理、发生率、临床征象、监测诊断、预防和处理等方面作一综述。因此很多手术或操作都有可能发生V

2、AE，但其机制不外乎就是通道和压力差。引起VAE的常见原因见表1。表1容易发生VAE的临床操作气栓的可能原因气体栓塞的可能机制所有的医疗操作气体意外通过外周静脉进入所有的手术操作应用双氧水，导致静脉或动脉的氧气栓塞麻醉操作气体通过未连接好的静脉导管或人为的意外推注空气心脏手术体外循环中进气，或复跳前气体未排尽心导管操作造影等操作时空气通过心导管进入腔镜手术体腔内充气时气体意外进入动脉或静脉神经外科手术坐位手术开颅，通过硬脑膜和颅骨静脉窦进入矫形外科全髋置换、俯卧位或坐位下行脊柱手术妇产科子宫破裂、腔镜手术、剖宫术泌尿外科经尿道前列腺电

3、切时空气进入静脉窦1.发生机理发生空气栓塞的必要条件有三个：空气来源血管破口血管内外压力差THR术中发生空气栓塞的主要气体来源是扩髓后进入股骨骨髓腔的空气，大约有10~25ml。扩髓后置入骨水泥，把空气封闭在股骨腔远侧，当股骨假体被置入时，股骨腔内的压力急剧升高，可达300~900mmHg。骨髓的静脉窦壁很薄，大约仅有3~4个细胞的厚度，并且缺乏肌层。骨髓的静脉窦直接和骨髓的静脉相通。扩髓时，骨髓的静脉窦被破坏。空气就进入经破裂的静脉窦进入静脉系统。另一个气体来源：是甲基丙烯酸甲酯单体（MMM）发生聚合反应时，在股骨假体周围可产生约2

4、600卡的热量，血液变热，溶解在血液中的一部分气体就会释放出来，形成气体栓子。而且这些热量可使骨髓腔内的压力增加20%。2.临床征象进入静脉的空气量、进入的速度和病人心肺功能的代偿情况是决定病情严重程度的主要因素。(年老、体弱，肺氧和功能不全）少量的气体可无任何临床表现。气体较多时，病人表现为肺动脉压增高，右心衰竭，中心静脉压增高、呼气末CO2下降、动脉压下降、动脉低氧血症和高CO2血症。严重时可发生心跳骤停，甚至突然死亡。THR术中，这些征象发生在股骨假体植入的3~5min内，常在10min分钟分缓解。当用椎管内麻醉时，病人可诉胸部

5、不适、呼吸困难、咳嗽、烦躁、昏迷。一般情况差，合并严重心肺疾病的患者更易出现严重的后果。在一项用狗进行的研究中显示，静脉空气注射的平均致死剂量为5ml/kg。3.发生率全髋置换术（THR）时，有人研究，右心中气体栓子的检出率很高，但有严重症状的发生率不高，死亡率就更低。Propst等用经食道超声心动图（TEE）对20例行THR的患者进行术中监测，发现全部患者的右心都有气体栓子，其中10例病人的右心房完全或几乎完全充满气体栓子，但无一例发生严重低血压。Michel用多普勒超声监测49例THR患者，空气栓子的阳性率为30.6%，仅有两例发

6、生严重低血压。Spiess等用心前区多普勒超声监测70例THR患者，40例为阳性（阳性率为57%），共发生多普勒超声空气栓子阳性率事件70次，且有相应的血压下降30次（MAP下降20%）。因此：全髋置换术（THR）中因空气栓塞的死亡率尚无统计报道。Charnley报道10356例TH R，有两例死亡。在一项来自Mayo Clinic的报道中，1684例病人行2012次手术，死亡9人，死亡率0.4%。空气栓塞的发生率和病人的年龄、性别、体重以及合并症无明显相关。4 .监测4.1经食道超声心动图（TEE）①经食道超声心动图（TEE）是监测

7、心内气体栓子的最敏感方法。②一般从经胃短轴（transgastricshort-axis）和四腔长轴（longitudinal four-chamber view）两个切面观察。直径小于2mm的栓子都能直接清楚的显示。③再者，它可敏感地检测节段性室壁运动异常（SWMAs，segmental wallmotionabnormalities）。④THR时，超过一半的患者发生SWMAs或原有的SWMAs程度加重，左右心室都可累及，并且和心内出现栓子的时间相吻合。但一般发生程度轻微，并很快恢复。⑤另外它可清楚显示心内分流，为反常栓塞（Para

8、doxical Embolism）提供诊断依据。4.2经食道或心前区多普勒超声血流探查和听诊多普勒超声:①空气进入右心时，就会使正常心内血流的方向和速度发生变化，可用多普勒超声观察这些变化。②在心前区检查时，超声探头可置