表一 ： 设置医疗机构申请书 - 福建省卫计委 福建省卫生和

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1、设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）:服务对象：诊疗科目：投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选

2、择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。表二：医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（）第号核准机关：申请单位（人）：（章）地址：邮编：电话：申请核定名称：申请理由：上级主管部门意见：（章）年月日审查人员意见：签字年月日

3、主管领导核批：签字年月日表三:医疗机构分类登记审批表编号一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法人代表人（主要负责人）四、服务对象社会□内部□内部+社会□五、设置单位（注①）六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。续表三十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见：经办人：单位（盖章）：年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见：经

4、办人：单位（盖章）：年月日十三、备注：填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。表四：医疗机构法定代表人任职证明卫生计生委：兹证明同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人

5、事主管部门上级主管部门或公安派出所（章）或卫生行政部门（章）年月日注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任，个人的为非正在服刑人员、具有完全民事行为能力）；由原执业医疗机构所辖卫生行政部门证明（内容：不是医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员，五年内未发生二级以上医疗事故，非因违法被吊销执业证书的医务人员，非被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人，非因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员）。表五：任职履历表（个人简历）姓名现名性别出生年月相片曾用名邮编联系电话现有文化程

6、度民族职称籍贯原籍出生地址身份证号主要特长填表人签字、盖章：年月日审查机关盖章年月日续表五从事卫生工作前后履历年月至年月在何地区何部门任何职证明人有相关证件发证机关发证时间证书编号毕业证书任职资格证书医师资格证书医师执业证书护士资格证书护士执业证书表六：资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（章）财政部门或其

7、认定部门意见审查意见：负责人签字：年月日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明医务人员聘用意向书甲方（单位名称）：电话：乙方（职工姓名）：电话：家庭地址：甲方因工作需要，公共聘用工作人员，为了更好地履行甲、乙方的权益和义务，根据国家劳工法律、法规及规定，在平等自愿和协商一致的基础上，双方签订本合同。一、乙方的工作岗位为，必要时甲方可调整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期为年，自年月日至年月日。三、乙方必须将毕业证、技术职称证、身份证、医师（或护士）资格及注册证放置身边备查验，

8、并交一份复印件供甲方备案（恕不退还）。四、乙方应及时完成甲方所分配的任务，不断提高业务水平，执行劳动安全卫生规定，遵守劳动