濮阳市定点医疗机构申请表

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1、濮阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位：申请时间：年月日濮阳市人力资源和社会保障局制填写说明1、本表一式一份，请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。3、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向，包括：居民、职工、生育、康复资格等。4、申请时应附以下材料：①《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；②贵重医疗设备清单（附表4）及市卫生局颁发的《濮阳市装备贵重医疗设备许可证》复印件；③上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况

2、，其它分支机构情况，社区卫生服务情况；④本年度食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；⑤符合医疗机构评审标准的证明材料；⑥社会保险登记证明材料；⑦人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料；医疗机构名称医疗机构地址所有制形式是否为非营利性医疗机构是　　　　否执业许可证号医院等级机构代码主管部门法定代表人联系电话医保职能部门负责人手机号码专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中

3、级职称初级职称医　生护　士医　技药　师合　计申请内容（申请单位公章）法人代表签字：年月日主管部门意见（公章）签字：年月日卫生行政部门意见（公章）签字：年月日附表：⑴上两年度医疗机构业务收支情况和服务量情况：数据　　　时间项目第一年度第二年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）业务支出（万元）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）出院者总住院天数（天）次均费用（元）床　日　费（元）平均住院天数（天）医保情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费

4、比例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）出院者总住院天数（天）次均费用（元）床　日　费（元）平均住院天数（天）⑵其它分支机构情况分支名称地址执业许可证号负责人联系电话⑶社区卫生服务情况（社区医疗机构填写）服务区域服务人口⑷贵重医疗设备情况品种数量品种数量电子束扫描诊断仪磁共振成像仪（MRI）X线计算机断层扫描仪（CT）数字减影血管造影装置（DSA）彩色多谱勒超声诊断仪核素计算机断层显象仪爱克斯刀（X刀）细胞刀医用直线加速器超高速CT(UPCT)眼科准分子激光治疗仪正电子发射断层扫描装置