骨科急危重的应急预案.doc

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1、骨科急危重症的应急预案Ⅰ脂肪栓塞名词解释：脂肪栓塞综合征是严重创伤(特别是长管状骨骨折)后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。诊断标准(一)主要指标1、点状出血。2、呼吸道症状及胸片。3、头部外伤以外的脑症状。(二)次要指标1、动脉血氧分压低于8．0kPa以下。2、血红蛋白低于100g/L。(三)参考指标1、脉博＞120次／分。2、体温＞38度3、血小板减少。4、血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。5、血沉＞70mm/h。6、尿中出现脂肪滴。上述指标中，如主要指标超过2项或仅1项，而次要或参考指标超过4项即可确诊。如无主要指标成立，仅有次要指标1项或参考

2、指标超过4项者应疑为非典型型。六、防治原则(一)预防1．纠正休克恢复呼吸、循环功能，有效地纠正微循环缺血缺氧以维护肺、脑、心、肾等的功能。有效地止血、包扎，防止、减少脂肪滴的入血机会。2．履行正确的骨折处理原则在骨折病人搬运和复位的过程中，强调有效的制动和轻柔的操作，以防止局部脂肪滴不断和再次入血的机会。骨折肢体肿胀期应抬高患肢、持续牵引。股骨干骨折的早期血气分析大多偏于低值，7天后逐渐稳定，因此不能急于手法复位，以免引起暴发型脂肪栓塞发作。骨折后切开复位及有效的内固定，可减少或杜绝脂肪栓塞的发生。3．抑肽酶的预防使用可降低创伤后的一过性高脂血症，防止创伤后血液的高凝状态，并能够稳定血压。(

3、二)治疗治疗重点应放在提高动脉血氧，使病人能安然渡过急性期。1、纠正休克在休克未纠正前应妥善固定骨折伤肢，切忌进行整复。扩容时应警惕再灌流损伤。2、支持呼吸按Murray意见，每个病例均按轻、重两型治疗方案进行。(1)轻型：轻型为心动过速、发热与动脉血氧降低，但无意识障碍与肺水肿x线表现。治疗方案为经鼻导管或面罩给氧，维持动脉血氧于9．31kPa以上。每日作动脉血气分析3～4次，每日摄胸1张，直至不需再吸氧为止。如鼻管或面罩给氧不能维持动脉血氧于9.31kPa以上，或出现肺水肿x线表现者则应再列入重型处理。(2)重型：列入重型的应有意识改变(往往为第一出现症状)与动脉血氧低于6．65kPa。

4、早期不一定有肺水肿x线表现，数小时后再发生。重型的病死率高。治疗原则为提高动脉血氧，务必维持于7．98kPa以上。可按下述要点使用机械性辅助呼吸：①镇静剂：地西拌10～15mg或吗啡10-15mg静脉注射，或合用。②插管：有气囊的气管内插管。③呼吸：用容量控制呼吸器，频率12次／min，潮气量1L。④呼气末期正压：控制在0．98kPa。⑤给氧：吸入40%氧最为合适。⑥利尿剂：依他尼酸50mg或呋塞米40mg静脉注射。⑦目标：维持Pa02＞7．98kPa。以吸入40%氧最为合适。如果动脉血氧仍低于7．98KPa，可用正压终末呼吸辅助，使压力高至0，98kPa。Murray认为液体积聚于肺泡壁与

5、肺泡内可以使肺泡-动脉氧递减度下降。容量控制扶助呼吸捕以呼气末期加压可以抑制肺水肿形成，还可使原已形成的肺水肿减轻，Ashbaugh等的动物实验已证实了这一点。于治疗后4日如仍需控制呼吸，应作气管切开，插入有囊的气管插管以防损伤声带。动脉血氧已恢复正常而病人仍处于昏迷状态，提示有外伤后脑水肿或脑脂肪栓塞。Gossling主张最先应试用50%氧气面罩给氧。如果能维持动脉血氧于9.3lkPa，而无C02滞留和明显呼吸率增加，单纯吸氧和间歇性正压呼吸已经足够。已有呼吸衰竭者上法已不能奏效，应采用持续性机械性扶助呼吸。Gossling认为使用扶助呼吸时，肺泡内压力不可超过0．34kPa，高于此水平，

6、气体即进入问质内，在此种情况下最好用容量循环呼吸器。如果动脉血氧低于7.98kPa，Gossling亦主张于呼气末期时正压给氧，但如果肺内出现炎症过程时，正压终末呼吸辅助的压力应减少0．196kPa。辅助呼吸时间应尽量缩短以防止出现肺部感染并发症。应该从呼吸器应用中寻找呼吸功能已恢复的指标。这些指标是：呼吸频率降至20次／min以下，肺泡-动脉氧递减度下降，胸片情况有好转。此时病人可暂时脱离呼吸器15-30分钟，但仍应继续从气管内插管吸入40%湿化氧气。呼吸率转快与C02滞留(PaCO2增高)提示仍有呼吸功能不全。如果增加离开呼吸器的时间而病人仍能耐受，即可以拔管，吸入40%形湿化氧气并间断

7、加压呼吸，逐渐延长间歇期，3、液体为了减少肺内液体的堆积，最初24小时内入水量应限制于每日20～25m1／Kg体重(即成人为1000～1500ml／24h)。钠的进入量也应限制，可用5%葡萄糖水或5%葡萄糖和0．25%氯化钠混和液。4、利尿剂用利尿剂处理肺水肿。依他尼酸与呋塞米可改变血管内渗透压，使肺水肿液回收。临床上应用利尿剂后亦常见到动脉血氧提高。使用利尿剂者必须收缩压维持在10．64kPa以上才有效。血