借鉴管理式医疗_降低商业医疗保险中的道德风险.pdf

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1、金融实务2010年第1期借鉴管理式医疗，降低商业医疗保险中的道德风险丁爱华杨芳摘要：道德风险是商业医疗保险市场面临的主要风险，往往会引起医疗费用快速不合理增长。本文从分析商业医疗保险的道德风险入手，深入剖析了商业医疗保险中的道德风险成因及其结果。并借鉴美国占主导地位的管理式医疗保险，提出了在我国发展管理式医疗的可行性。关键词：管理式医疗商业医疗保险道德风险中图分类号：F840文献标识码：A文章编号：1009-1246（2010）01-0053-04一、商业医疗保险中的道德风险成因及结果的医疗保险体制来看，

2、“第三方支付”被认为是导致分析道德风险的根本原因。在第三方支付制度下，被保道德风险是80年代的西方经济学家所提出险人普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动向，尽可能的提高医疗消费水平，扩大医疗保险费的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不用的开支，从而产生道德风险。第二，被保险人的欺利于他人的行动。”在医疗保险中，道德风险是指诈行为。。商业医疗保险是由商业保险公司来操作由于医疗保险的提供，医疗服务的提供方和需求管理的商保形式。社会上，有许多人购买了商业医方利用

3、信息优势所采取的导致医疗费用不合理疗保险，他们为了骗取保险赔付，通常会使用冒名增长的机会主义行为。2005年我国商业医疗保险顶替：即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隐瞒市场在我国初步形成，然而，由于医疗卫生领域既往健康状况，对病史做虚假陈述等手段。被保险的高风险和高昂的医疗费用，商业医疗保险在起人利用这些虚假手段，骗取个人商业医疗保险赔步之初就陷入了“叫好不叫座”的发展困境。付，从而给保险公司造成巨大损失，极大的损害了据统计，以经营医疗保险的保险公司中，有保险人的利益。80%以上的公司赔付率大于80%，4

4、0%左右的公因为保险人与被保险人之间存在信息不对司赔付率大于100%，个别公司高达200%。称，使保险人所能观测到的只是就医行为的结果（一）需求方的道德风险成因及结果分析即医疗费用单，而不能观测到整个就医过程，因商业医疗保险涉及三类利益方：需求方（投保而只能承担医疗费用的过度增长带来的风险。我人）、供给方（医方）和支付方（医疗保险机构）。需求们可以用下图1来加以分析。方的道德风险是指作为参保人的患者利用信息优当消费者没有参加保险时，医疗保险的需求势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会量为Q0，此时边际

5、效益等于边际成本，但是当消主义行为。参保方因为商业医疗保险的提供，减少费者参加了医疗保险，成为医疗保险的被保险人了个人躲避和防范风险的动力，增加了个人过度利之后，大部分支出的医疗保险费由保险公司来承用医疗服务的动机和激励机制，出现了小病大养、担，自己只需承担一部分费用，所以对患者来说，一人获保，全家享受的现象，究其原因，主要有以下相当于医疗费用的价格降低到P1，需求曲线向外几个方面：第一，“第三方支付”的制度。从世界范围旋转，达到新的均衡点，需求量变为Q1，医疗费用532010年第1期金融实务增加了图中的

6、阴影部分。也即阴影部分是被保险S0与D0分别表示在供需均衡时的供给曲线与人的过度消费的部分。需求曲线，此时的医疗服务的价格与数量分别是P0与Q0，如前分析，医疗机构追求自身利益最大化会提供过量的服务，这就会导致供给曲线由S0移动到S1，由于医疗机构可以决定被保险人的医疗服务的种类与数量，所以其通过诱导需求使被保险人的需求曲线也向右移动，从而产生新的均衡点B，它决定的医疗服务的价格和数量分别是P1与Q1，图中的（P1Q1—P0Q0）就是增加的费用支出。图1需求方保险模型当然道德风险的产生，除了有需方和供方的

7、（二）供给方的道德风险原因外，还有医疗保险管理机构方面的原因，源供给方的道德风险主要表现为医疗服务提于医疗保险管理机构的道德风险主要表现在费供者利用信息占优势的主导地位，出于经济利益用结算，对医疗机构的合同管理等制度存在问的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机题，对需方与供方的监督不到位，如在被保险人会主义行为。这集中体现在医疗服务机构的“诱享受医疗服务的范围、医方滥用药品和医疗费用导需求”行为上。医疗服务产品具有专业性、特殊控制等方面缺乏有效监督。性，使得医疗机构在交易中占有绝对优势，并且二、美国的管

8、理式医疗及其与传统医疗保险居于支配地位。第一，在诱导需求中，患者处于被的区别动地位，其不合理的医疗需求并非出于自愿，而多年来，保险公司主要是通过诸如条款设是被医疗机构激发出来的。医疗机构具有诱导需计、医疗服务利用审核等手段对医疗保险经营风求的内有动力，这是因为他们的收入与医疗费用险进行控制。但是，越来越多的人们意识到，传统的高低成正相关关系，因此从效用最大化角度出的事后赔付型的商业医疗保险方式很难在这方发有动力促使费用上升。第