重症哮喘病人的机械通气.ppt

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1、重症哮喘病人的机械通气流行病学每年约有200万哮喘患者因急性发作到急诊室治疗。2%~20％住院患者因危重哮喘急性发作入住ICU。入住ICU的患者中1/3需要机械通气。哮喘的发病率越来越高，但随着治疗手段的进步，死亡率逐渐下降一项历时16年的多中心研究显示：哮喘病人的住院率由48/1000000（1996-1999年）上升至70.1/1000000（2005-2011），同时期30天死亡率由3.3%下降至1.5%。流行病学3ClinEpidemiol.2013Sep5;5:345-55.doi:10.2147/CLEP.S47679.哮喘的分级持续有症状体力活动

2、有限每天有症状影响活动和睡眠每周1次，但<每天1次频繁≥每周1次>每个月2次，但<每周1次60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度持续（第4级）中度持续（第3级）轻度持续（第2级）间歇状态（第1级）<每周1次，发作间歇无症状GINA2010≤每个月2次80%预计值变异率<20%急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。患者常常出现以下一种或多种症状：辅助呼吸肌运动；奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞25mmH

3、g）；心率＞110次/分、呼吸频率＞25～30次/分，语言断续或不能说话；呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值；动脉血氧饱和度＜91%～92%。急性重症哮喘的定义EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.危重症患者常表现为：不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹症，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重的低氧血症和呼吸性酸中毒，患者可于数分钟内死亡。EmergMedPract.2013Jun;15(6):1-28.doi:.Epub2013May10.SchauerSGDO在2013年新

4、发表的文献中指出，识别哮喘的严重性只取决于3个方面：临床表现呼气峰流速生命体征其余的检查例如X线、血气分析只适用于有条件的人，肺功能测定并不是必须的。哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑急性重症哮喘的临床表现缓发持续型（Ⅰ型）急性窒息型（Ⅱ型）性别女>男男>女基础情况中~重度气流阻塞正常或轻度下降的肺功能发作几天到数周几分钟到数小时病理1、气道壁水肿1、急性气道痉挛2、粘液腺增生2、中

5、性粒细胞性、非嗜酸性3、痰栓形成支气管炎对治疗的反应慢快危重哮喘急性发作需要机械通气的危险因素☆有严重急性发作史，如入住重症监护室、气管插管等☆过去一年住院≥2次☆过去一年急诊就诊≥3次☆过去一个月因哮喘而急诊就诊或住院☆每月使用短效支气管扩张剂＞2支☆对哮喘症状或严重发作感知障碍☆低收入或城内居民☆使用违禁药物☆重要的心理-社会问题☆伴发病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病☆其他危险因素，如没有哮喘应急方案等危重哮喘急性发作的处理☆密切监护：入住ICU。☆呼吸衰竭时的平喘处理规范：（1）吸氧；（2）支气管舒张剂积极治疗，维持气道通畅性，如吸入β2激动

6、剂、抗胆碱药物、静脉茶碱等；（3）及时静脉用糖皮质激素。☆其他辅助方法：（1）维持水电解质与酸碱平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接触过敏原等哮喘诱发因素。☆合理应用机械通气，包括无创和有创通气。危重症哮喘机械通气的策略早期可以尝试无创正压通气（NPPV）治疗；有插管通气指征时，采用允许性高碳酸血症和肺保护通气策略；经过常规机械通气不能维持最基本的通气和氧供应要求者，可采用体外膜肺氧合治疗。早期无创通气对早期应用NPPV是否可降低气管插管实施率，尚未有统一建议。已有的文献报道存在不足，难以得出肯定结论。近期，Gupta等报道的一项随机对照临床研究纳入53例

7、入住呼吸重症监护室的低氧性危重哮喘急性发作患者，随机分为NPPV组和对照组。NPPV组经全面罩通气维持平均吸气压/呼气压为12/5cmH2O。结果发现，与对照组相比，NPPV组患者入住重症监护室时间和住院时间较短，沙丁胺醇累计用量及异丙托溴铵累计用量减少。对照组中4例患者治疗失败，转为NPPV治疗后均缓解且免于气管插管。NPPV组2例患者由于不能耐受面罩通气，临床生理学指标恶化，最终需要气管插管。两组均无患者死亡。最近，Basnet等对儿童哮喘持续状态早期应用NPPV的有效性与安全性进行研究，发现与常规治疗组相比，NPPV治疗组患儿哮喘评分的改善更明显，治疗2

8、h后氧气需求量更低，附加治疗有减少趋势