改良式PTBD术治疗高位胆道恶性梗阻.ppt

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1、改良式PTBD术治疗高位胆道恶性梗阻高万勤牛焕章河南科技大学第一附属医院研究背景高位恶性胆道梗阻UMBO（uppermalignantbiliargobstruction）定义：肝门区恶性病变使胆道引流不畅或中断致胆汁淤积于肝内胆管内造成胆道压力增高，肝内胆管扩张。常见病因：胆管细胞癌、胰头癌、胆囊癌、转移性肿瘤、肝细胞癌研究背景术前诊断超声CTMRIMRCPERCPPTC（胆管内钳夹组织活检及毛刷细胞学检查）影像学表现：A.胆道扩张B.肿块C.门脉癌栓、腹膜后淋巴结肿大高位梗阻典型影像学表现研究背景UMBO的危害性A.急性

2、肝肾功能衰竭B.心、脑损害C.凝血功能障碍UMBO的治疗A.手术治疗B.介入治疗研究背景患有恶性胆道梗阻的病人，往往预后较差，中位生存率仅3－10个月。胆道内外引流术（PTBIED）术后的部分患者会出现十二指肠液返流，甚至可见大量米汤样的十二指肠液返流入引流袋内。同时，这样的病人很容易出现反复寒战、高热等令人恐惧的症状。研究目的现有传统引流方式存在的问题单纯外引流：胆汁丢失，消化功能、电解质紊乱。内外引流：胆道顽固逆行性感染。胆道内支架：难以适应病理状态下胆道；生存周期延长支架再狭窄，费用较高。提出解决方法：能否对传统方法加

3、以改进，从而减少术后并发症的发生。研究背景文献表明，胆道感染作为PTBD术后的主要并发症，内外引流方式较单纯外引流发生率更高，并认为肠道菌群沿胆道内外引流管向胆道蔓延、定殖以及十二指肠液返流是术后胆管炎的主要促进因素。研究背景对于肝门部或高位（近段）胆道恶性梗阻的病人，如果残余的正常肝总管和（或）胆总管足够长，我们能否将引流管的头端置于残留的肝总管和（或）胆总管，以便让Oddi括约肌行使应有功能，从而避免上述并发症呢？材料与方法一、技术：1、传统式经皮肝穿胆道内外引流术：方法传统PTBED和PTBIED方法改良内外引流方式与

4、传统内外引流方式方法引流管修饰改造方法A、B、C、D线的测量方法EMBE和IPTBD材料与方法一、技术：1、改良式经皮肝穿胆道内外引流术：方法改良引流管置入后的形态材料与方法一、技术：差异点：引流管修饰改造1、根据造影，测量胆道穿刺点至狭窄远端之间的长度（图aA－B）和狭窄段的长度（图aB－C）。材料与方法一、技术：差异点：引流管修饰改造2、根据上述测量，确定增加侧孔的位置和数量，以确保增加的侧孔置位于扩张的胆管内。用眼科剪小心在Marker后相应增加侧孔（图b）。3、所增加的侧孔面积约为1mm2－2mm2。侧孔间距依据胆道

5、穿刺点与狭窄段近端间长度，可设定为3mm－8mm。4、侧孔在引流管上呈螺旋状分布，以尽量增大引流效能，同时避免减少引流管的强度。材料与方法一、技术：相同点：穿刺及造影过程；引流管的Marker仍然可以作为定位标记。材料与方法二、病人的选择与研究分组：从2007年04月至2010年01月，对连续就诊的需要行PTBD的恶性梗阻性黄疸的患者进行筛选分组，分为实验组和对照组。实验组：采用改良式经皮肝穿胆道内外引流术（ImprovedPTBIED）；对照组：采用传统式经皮肝穿胆道内外引流术(TraditionalPTBIED)。材料与

6、方法1、实验组纳入标准：⑴、经肝功能、超声、CT、MRI，必要时病理证实提示胆道恶性梗阻；⑵、胆道梗阻部位在肝门部或胆总管近段，残留的胆总管长度大于3cm；⑶、血清总胆红素（TBIL）≥70umol/L；⑷、无经皮肝穿胆道引流相关手术禁忌症。材料与方法胆总管长度大于3CM?本研究参考了COOK8.5F外引流管的头端环形袢的长度和直径，其长度约6cm，环袢直径约2cm，因此暂时选择残留的胆总管大于3cm这一尺寸材料与方法2、对照组纳入标准：⑴、胆道恶性梗阻部位在胆总管中远段，残留的胆总管小于3cm，其他条件同试验组；⑵、条件符

7、合试验组，不愿行改良式胆道引流术的患者。材料与方法3、相关资料收集：术前术后肝功能化验结果，肝功能指标选取血清丙氨酸转氨酶（ALT））和血清碱性磷酸酶（ALP），技术成功率，早期并发症，初期血清总胆红素下降情况，随访：均随访至死亡。材料与方法4、术后处理：两种术式术后处理相同应用头孢类抗生素3天；术后即同时开放引流管内外引流3－5天；之后，体外引流关闭，仅作内引流。术后3－5天，每天用生理盐水10ml－15ml冲洗引流管（术前有感染症状的可加入庆大霉素针剂8万单位）；之后，改为3天－5天冲洗一次；每天记录胆汁引流量；对术后出

8、现发热等感染症状的患者均行血常规化验和胆汁培养。材料与方法5、统计分析：采用SPSS11.5统计软件；组间数据比较采用方差分析，组内数据对比采用配对t检验；计数资料采用X2检验；P<0.05有统计学意义。材料与方法本研究严格遵守河南科技大学临床实验的各项伦理条例。所有参与研究的患者均签订手