贮血式自身输血治疗同意书.doc

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1、贮血式自身输血治疗同意书姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别输血H的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断:输血前检查：ALTU/L：HBsAg：Anti-HBs:HBeAg:Anti-HBe：Anti-HBc:Anti-HCV:Anti-HIVl/2:自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。贮存式自身输血：术前一定吋间采集患者口身的血液进行保存，在手术期间输用。1.只要患者身体一般情况好，血

2、红蛋白〉110g/L或红细胞压积〉0.33,行择期手术，都适合贮存式自身输血。2.按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。3.毎次采血不超过400ml（或自身血溶量的10%）,两次采血间隔不少于3天。4•在采血前后可给患者铁剂、维牛素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞牛成素）等治疗。5.•血红蛋白＜100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集口身血。6•对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。在您及家属或监护人了解上述可能发牛的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。受血者（家属/监护人）签字

3、：，年月日医帅签字：，年月日备注：