急危重病人营养.ppt

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1、危重病人的营养支持营养及代谢支持的目的•维持氮平衡•保持瘦肉体•维护细胞代谢•改善与修复组织器官的结构•调整生理功能，促进病人康复•调节免疫功能，增强病人体质营养底物供给量不当的危害营养过低：指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗•缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制•缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控•能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降•微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍•肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位。营养过

2、高：指每天供给病人的总能量高于静息能量消耗的1.5倍。•严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。•大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。•过高营养消耗更多的氧气，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。•加重循环系统负担，导致心功能不全。危重病人能量补充原则推荐意见：重症病人急应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则【20~25Kcal/（Kg.d）】在应激与代谢稳定状态稳定后，能量供给量需要适当地增加【30~35Kcal/（Kg.d）

3、】。（C级）肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。危重病人的营养支持时间当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在病后24—48小时进行。营养支持的监测指标•体重：水钠储留或脂肪存积亦表现体重上升•上臂中点肌肉周径：主要判断骨骼肌量的变化•肱三头肌皮肤褶折厚度，用于判断脂肪存储量•迟发型过敏皮肤试验：了解免疫能力，白蛋白营养不良时，反应减弱•总淋巴细

4、胞计数：正常值（1.5-3.0×109L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复•肌酐/身高指数：收集24h尿测肌酐值，除以身高相应的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指数。如>90%为理想营养状态。氮平衡比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡排出氮<摄入氮为正氮平衡，提示摄入蛋白质除补偿消耗外，尚有部分构成新组织排出氮>摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量24h排出

5、氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪1.5g、汗氮0.5g)+2（g）(尿中未分解的其他尿氮)（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]营养支持主要用于三种情况一是疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充；二是严重的营养不良状态。三是大病初愈的恢复期。自身的营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养的支持。营养不良的标准3个月内体重下降>10%(或5kg),血清白蛋白<3

6、0g/L,转铁蛋白<2.2g/L,血红蛋白<80g/L,淋巴细胞<1.5╳109/L(1500/mm3)。营养及代谢支持的模式●全肠胃外营养(TPN)●肠内营养(EN)●TPN与EN先后或同时进行TPN底物的质量与配比Autocannibalism（自噬现象）严重应激状态促分解代谢激素上升胰岛素分泌下降胰岛素抵抗机体蛋白分解葡萄糖利用障碍不能被外源性营养纠正代谢支持概念（Cerra）营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷•支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成•非蛋白

7、质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中40%或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷•氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白质分解•非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gNTPN基质、制剂与选择葡萄糖（GS）葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，：大量高渗GS作为单一热源有害害处：•静息能量消耗过多•CO2产生过多•脂肪肝•高糖高渗综合征•机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗对高代谢器官衰竭

8、者、葡萄糖的输注不应>4-5mg/kg.min.即350-400g/d。果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。氨基酸ICU病人的需要量：1.2~1.5g/(Kg.d),约等于氮0.2~0.25g//(Kg.d)。热氮比：100Kcal：1gN~150Kcal：1gN●平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA:NEAA为1：1——1：3●不平衡型氨基酸：各种病变代