农村小学留守儿童调查问卷.doc

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1、农村小学留守儿童调查问卷调查时间：2015年1月15日亲爱的同学：你好！这是一份有关我校留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、

2、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（）5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分

3、刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常B、有时C、从不孤独D、不知道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？A、家

4、庭B、同学C、老师D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗?A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）20、你对在自己最不满意的地方？A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多（）21、你有知心朋友吗？A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）22、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满

5、生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）23、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）24、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价（）25、你喜欢学校的心理健康课吗？A、喜欢B、不喜欢C、一般（）26、你崇拜影视或歌坛明星吗？A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B

6、、犯罪C、违纪和犯罪（）28、你遇到困难的时候，最先向谁求助A、给父母打电话B、老师C、亲戚D、自己解决（）29、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着（）30、你平常如果生病了，会怎么办A、忽略B、自己配药C、看医生D、打电话给父母（）31、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人A、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕D、不喜欢，不害怕（）32、如果你上网，上网的主要目的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看（）33、你经常与父

7、母发生争执吗？A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执（）34、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心（）35、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？A、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起（）36、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？A、学习B、穿着打扮C、消费水平（）37、你休闲时间最喜欢做什么事情？A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）1、生活上我希望：（）A

8、、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。(）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。(）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家