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1、基本情况患者：梁XX性别：男年龄：65岁主诉：活动后胸闷三天现病史：患者三天来常于活动后出现胸闷不适，位于整个前胸部，呈憋闷感，停止活动并休息约半小时后好转，伴双下肢乏力，无胸痛、心慌、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、发热、咳嗽、咳痰不适，在家未给予特殊处理，为求进一步诊治来我院门诊，拟诊“冠心病”收入我科。病程中患者精神尚可，食欲较差，睡眠一般，大小便正常，体力明显下降，体重无变化。既往史高血压病史5年，最高收缩压大于180mmHg2009年因“长间歇”行永久起搏器植入术2015年5月行C
2、AG检查，结果示：LAD狭窄30%，LCX狭窄40%，RCA狭窄20%，平素正规服用冠心病二线药物否认药物过敏史及其他特殊病史体格检查体温：36.3℃，脉搏：60次/分规则，呼吸：20次/分规则，血压160/110mmHg（左），156/108mmHg（右）。神清，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈静脉充盈明显，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR60次/分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及吹风样2/6级收缩期杂音，腹软，肝肋下2横指，质软，无压痛，脾肋下未触及，Murphy征（-），双下肢无明显水肿，生理反射存在
3、，病理征未引出。入院前辅助检查：暂缺。初步诊断1、冠心病心功能不全心功能III级2、心律失常起搏器植入术后状态3、高血压病3级极高危入院后相关辅助检查血常规：WBC4.42*10^9/L，NE%64.8%，LYM%25.2%，HGB130g/L，PLT82*10^9/L（↓），余指标在正常范围。血生化：ALT13U/L，AST22U/L，BUN5.8mmol/L，CREA79umol/L，GGT114U/L（↑），LDL-C1.7mmol/L（↓），GLU5.6，余指标均正常。TnI：0.014ng/ml。BNP：
4、320.1pg/ml（↑）。凝血功能：正常。D-2聚体：0.02mg/L（正常）。大、小便常规：正常。甲状腺功能：正常。心电图胸片心脏彩超双下肢静脉彩超出院诊断1、心肌病右心功能衰竭心功能III级2、冠状动脉粥样硬化3、高血压病3级高血压性心脏病4、心律失常起搏器植入术后状态2012中国右心衰竭诊断治疗专家共识解读背景目前国内外尚没有制定专门的右心衰诊治指南和（或）专家共识，右心衰处理缺少规范，诊疗水平参差不齐。中华医学会心血管病分会制定的“中国右心衰竭诊断和治疗专家共识”全文2012年6月发表于《中华心血管病杂志
5、》第40卷第6期。专家共识的主要内容●右心衰竭的病因●右心衰竭的病理生理学与发病机制●右心衰竭的临床表现●右心衰竭的实验室检查●右心衰竭的诊断、分期和分级●右心衰竭的治疗●导致右心衰竭几种主要基础疾病的诊断和处理右心衰竭的定义右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。RHF诊断至少具备两个特征：与RHF一致的症状与体征；右心结构和/或功能异常或心内压增加的客观依据。右心衰的病因从临床与病理生理角度其病因可分为二类:(l)右心室压力超
6、负荷和(或)容量超负荷;(2)右心室心肌自身病变。右心室压力和/或容量负荷过度：慢性左心衰是致右室压力负荷过重最常见原因，其他如肺栓塞、肺动脉高压、COPD等呼吸系统疾病/低氧相关肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄致右室流出道梗阻等。三尖瓣、肺动脉瓣返流、房间隔缺损等先天性心脏病等可导致容量负荷过度。某些复杂的先天性心脏病如Ebstein畸形(三尖瓣下移畸形)、法洛四联征可同时存在右心室压力和容量超负荷。右心室心肌自身病变：右室梗死和缺血、右室心肌病等。右心室心肌梗死很少单独出现,常合并左心室下壁梗死,发生率为20%~50%
7、,其中约l0%的患者可出现明显的低血压。右心室心肌缺血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低,导致右心衰蝎。右心衰的病因心包疾病和体循环回流受阻：缩窄性心包炎、三尖瓣狭窄等。严重感染:可引起心肌损伤,大约50%严重败血症和脓毒性休克患者同时伴随左心室收缩功能低下,部分患者出现右心室功能障碍。右心衰的病理生理学与发病机制右心室高顺应性特点，其对容量负荷适应性较强，而对压力负荷不能很好适应，右心室室壁心肌厚度为2~5mm,左心室室壁心肌厚度为7~11mm。由于右心室的解剖和生理学特点,其对容量负荷的变化适应性较强,对压力负
8、荷的变化适应性较弱。而左心室对压力负荷的变化适应性强,对容量负荷的变化适应性弱,因此容量和压力超负荷对左、右心室会引起不同的心脏病理改变。慢性压力超负荷导致右心室进行性肥厚,右心室缺血和扩张,心肌收缩力下降;慢性容量超负荷导致右心室扩大,三尖瓣环扩张,三尖瓣关闭不全,同时右心室压力增高使室间隔向左偏移,右心室肥大挤压左心室,左心室舒张受限,导致左心室舒张末期
