王爽护理查房(5月份).ppt

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1、护理查房徐进王爽2014-05-26添加标题病史患者，王广兵，男，57岁，因“外伤致神志不清一小时”于5-21日02:10入室，CT提示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，气颅，蛛血，考虑左上肺湿肺，左侧肩胛骨骨折，入室时神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸浅慢，口唇紫绀，立即予以气管插管机械通气，带入左耳道有血性液体，左顶部见一长约5CM不规则撕裂伤。口腔内抽吸为血性液体，予以胃肠减压。诺顿评分5分，格拉斯评分3分，做好术前准备。04:15在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，07:35术毕回房，带入颅内引流管两根，右股静脉置管一根，左足

2、背动脉置管一根。术后神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。17：00体温39℃，予以双氯塞肛，21:00测血压81-60,予以多巴胺泵入，现仍在治疗中。J11王广兵添加标题护理评估—四史现病史：因外伤致神志不清一小时入院既往史：身体尚可，否认有药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，否认长期外地居住史。家族史：否认遗传性家族疾病史护理评估—五方面饮食：平素食欲正常睡眠：平素睡眠尚可排泄：平素大小便正常自理能力：平素生活自理嗜好：平素吸烟护理评估—社会心理精神状态:良好心理状态：平静性格交往能力：良好家族情况：和睦经济状况：一般疾病认知情况：较

3、差实验室检查05-21白细胞26.5，钾2.88CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，气颅，蛛血，左侧颞骨骨折，考虑左上肺湿肺，左侧肩胛骨骨折。主要治疗抗炎，止血，补液，营养神经护胃，脱水处理，维持生命体征。护理诊断05-2102:101、意识障碍：与外伤有关护理措施：（1）密切观察患者的生命体征，意识瞳孔变化，及时做好记录处理,做好格拉斯评分(2)保持呼吸道通畅，解开衣领，口腔有分泌物，及时吸出。护理诊断2、不能维持自主呼吸护理措施：（1）立即给予呼吸机辅助呼吸（2）床头抬高（3）密切观察患者神志瞳孔，呼吸频率，节律，SPO2（4）复查血气，根据

4、血气结果调整呼吸机参数（5）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸分泌物护理诊断3.有窒息的危险：与呕吐有关护理措施：（1）将病人去枕平卧，头偏向一侧（2）及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。(3)立即给与胃肠减压,观察引流的色、质、量(4)密切观察病人的生命体征及血氧饱和度、呼吸情况。护理诊断4清理呼吸道无效：与意识障碍有关护理措施：  （1）严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、 紫绀等现象。          （2）及时清除分泌物，保持呼吸道通畅。护理诊断5、皮肤完整性受损护理措施：（1）保持床单元清洁，平整无碎屑。（2）皮肤受损处

5、予以碘伏消毒处理，注意无菌原则。护理诊断6、体温过高护理措施：1、应用持续物理降温的方法（冰袋降温，酒精擦拭）。2、遵医嘱用药，予以双氯1#纳肛，30分钟-1小时复测体温一次。3、减少被盖予以散热。护理诊断7、有引流失效的可能护理措施：（1）保持引流管通畅，避免扭曲受压          （2）定时挤压引流管，防止血液堵塞          （3）密切观察引流液的色质量，如有异常及时汇报医生8.潜在并发症：有感染的可能（肺部，尿路感染）护理措施：（1）控制探视人数和次数，勿抬高引流袋。（2）保持头部敷料清洁干燥，防止管道受压。（3

6、）密切观察病人的体温、意识、瞳孔的变化及早发现颅内感染的征象。（4）严格执行无菌技术操作原则护理诊断9、有颅内压升高的可能：与脑水肿有关护理措施：（1）伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头15-30（2）呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。(3)高流量吸氧（4-6L/min)，改善脑水肿，保持呼吸道通畅。（4）密切观察病人的神志瞳孔、生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。（5）遵医嘱脱水治疗，并观察脱水效果。（6）避免护理不当造成颅内压升高。护理诊断10、潜在并发症：有下肢静脉血栓的危险护理措施：（1）抬高下肢20-25°（2）下

7、肢充分保暖，2h翻身侧卧一次，减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫（3）密切观察下肢皮温、色泽有无粗细不同、有无肿胀、有无疼痛学习重点1、脑灌注压概念及意义2、颅内压定义及增高护理要点3、平均动脉压4、动脉压的监测学习重点脑灌注压（CPP)脑灌注压是在动脉之间发现的压力，所谓的差异平均动脉压（MAP）和头盖骨内的（跨颅压力或ICP）的压力。以提供放松和收紧脑血管恒定，稳定血液流向大脑。脑灌注压＝平均动脉压-颅内压正常值60-100mmHgCPP:50-55mmHg是最低要求CPP:＞60mmHg是较好的状态（儿童至少＞60mmHg）CPP:＞70m

8、mHg是美国标准CPP:＜40mmHg局部缺血梗塞CPP:＞100mmHg过度灌注正常情况下，出现平均静脉压与平均颅内压相当，因此，脑的血流量，主要取决于平均动脉压及脑血管阻力脑