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1、关节腔及软组织穿刺术邵阳市中心医院陈晓明内容提要关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠关节腔穿刺术--适应证急性发病的关节肿痛或伴红热(尤其单关节),怀疑感染或创伤未确诊的关节肿痛伴积液己确诊,但个别关节积液持久不愈,影响功能关节镜下的诊断治疗,关节造影检查关节腔穿刺术--禁忌证局部皮肤破溃、严重皮疹或感染凝血机制严重障碍,如血友病等关节腔穿刺术--部位选择应避开血管、神经、肌腱和皮损等易于进入关节腔的部位活动并触摸关节间隙来证实膝关节穿刺仰卧位伸直位,从髌骨上极外上方或内上方,斜向髌股关节中心进针微屈位,从髌骨下方的髌韧带内侧或外
2、侧关节间隙穿刺如滑液量多,可在突出的髌上囊穿刺关节融合或有明显骨赘坐位,膝关节屈曲以髌骨内侧远端边缘为进针点,针头微向上朝向关节腔1½英尺的18～20号针头肘关节穿刺屈肘90°肘外侧肱桡关节(被动旋转前臂确立)垂直进针桡骨头外上髁肘关节穿刺后侧肱尺关节(屈伸肘关节确立)垂直进针鹰嘴外上髁鹰嘴窝肩关节穿刺坐位,关节外旋位常用前侧入路:在喙突外下约1.5cm处向外侧斜约30°外侧入路:肩峰与肩胛岗交界处侧向内1½英尺20到22～号针头掌指或近端指间关节穿刺牵拉使关节线拉开,关节伸直或屈约45°关节的背外侧进针,插到伸肌腱下方即可,不追求正好插到两关节面间掌指关节在握拳时掌骨头最高点远
3、端1cm处掌指或近端指间关节穿刺½到5/8英寸的24到26号的针头跖趾或近端趾间关节穿刺与手指相似,多数医生喜欢选靠伸肌腱外侧和背侧一点的部位为穿刺点穿刺时稍牵拉足趾髋关节穿刺仰卧位,下肢伸直,有两条路径前入路外旋位自髂前上棘下2-3cm、股动脉搏动外侧2-3cm为穿刺点与皮肤成60°角,向后内侧方向进针髋关节穿刺外侧入路(常用)内旋位,双膝分开,两足拇趾相挨自大转子前方向内上方,指向腹股沟韧带中点偏下一点,沿股骨颈进入关节腔3½英寸的20号脊柱针踝关节穿刺仰卧位,足与小腿呈90°前侧入路:胫骨前肌内侧,内踝外侧进针,朝后的方向穿刺外侧入路:在外踝与趾长伸腱间刺入1½英尺的20～
4、22号针头距下关节穿刺选外踝尖的正下方为穿刺点垂直进针1½英尺的20～22号针头腕关节穿刺关节中性位,2条途径常用背侧入路:桡骨、月状骨和舟状骨形成的“T”型小窝处,以朝向头侧成60°刺入关节腕关节穿刺桡侧入路:腕背部的桡骨茎突远侧向尺侧刺入5/8到1英寸的24到26号针头第一腕掌关节避免损伤桡动脉拇指屈曲朝向小指,从鼻烟窝远端边缘的第一掌骨基底部,朝向第四掌骨近端进针5/8到1英寸的22到26号针头颞颌关节穿刺张口,以颧弓下和耳屏前1～2cm的凹陷处为进针点做张口和闭口动作时更易触及垂直进入皮肤,轻度向后上穿刺½到1英寸的22号针头胸锁关节穿刺关节穿刺术注意点操作前关节被动或主
5、动全方位运动患者放松按选定点进针手指不接触进针点皮肤及针点手指使皮肤稍绷紧进针速度快,抽取同时向前推进关节穿刺术注意点单纯抽液检查时,无需麻醉1%利多卡因局麻时,勿向深部注入,以免影响检查结果针头不可太细和太短,以防针头阻塞穿刺时边抽吸边进针遇到骨性阻挡宜略退针并稍改换穿刺方向,切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺关节穿刺术注意点滑液不能抽出时,可推入少许滑液或略改变针头位置继续抽吸单纯诊断性穿刺仅取1～5ml,若为感染性关节炎宜尽量抽尽,同时灌洗拔除针头后,用碘酒消毒穿刺点负重关节(尤其是抗凝治疗者)在术后应休息或制动1～2天,必要时在关节旁加冰块和用弹性绷带缠绕关节关节穿刺术干
6、抽的可能原因MRI显示可能的两大原因:慢性滑膜增厚伴有脂肪绒毛增生(树木状脂肪瘤,LA)及非增强型凝胶样团块(G),当针头进入液体增强区(F,白色箭头)才能抽出液体(M=内侧,L=外侧)RobertsWN,etal.AmJMed,1996,100:461关节腔穿刺并发症关节感染:最常见为化脓性细菌感染,金葡菌最常见穿刺部位血肿或关节积血关节软骨面损伤断针关节腔穿刺并发症预防--关节感染发生率<万分之一严格掌握适应证无菌操作技术穿刺后应保持穿刺针眼清洁,连续观察局部情况有感染可能,则按关节感染早期处理关节腔穿刺并发症预防--穿刺部位血肿或关节积血按解剖特点避开了重要血管出血素质或患
7、有凝血机制障碍等血液病,应严格掌握适应证已接受抗凝治疗者术前停用抗凝药物术后制动1～2天关节附近加用冰块应用弹性绷带缠绕关节内容提要关节腔穿刺术适应证和禁忌证穿刺部位选择并发症及注意事项关节腔内注射糖皮质激素和玻璃酸钠关节内注射激素--适应证除痛风性关节炎、滑囊炎和肌腱炎外,其他风湿性病均属辅助治疗类风湿关节炎(成人和幼年):注射最多的风湿病晶体沉积性疾病(特别是痛风和假性痛风)脊柱关节病如强直性脊柱炎等(合并HIV者禁用)关节内注射激素--适应证骨性关节炎有关节炎的弥漫性结缔组
