交通建设工程安全生产监督申请.doc

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1、附件1：交通建设工程安全生产监督申请书工程项目：申请单位：（盖章）负责人：（签字）年月日1关于对工程安全生产监督的申请（监督部门）：工程项目名称（全称）工程项目即将申请开工报告，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》的规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程安全生产监督手续，请予以办理。附件：1、工程基本情况一览表2、建设单位安全组织机构情况表3、监理单位安全组织机构情况表4、施工单位安全组织机构情况表5、交

2、通建设工程施工现场安全生产条件检查表6、项目施工安全风险评估报告7、交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表8、初步设计、施工图批复文件9、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）10、从业单位的资质证明材料（包括安全生产许可证）申请单位：（章）年月日1表1：工程基本情况一览表第页共页项目名称　建设单位地址传真负责人电话　联系人　电话邮箱　工程简况要求简况中必须写明以下内容：1、 工程总投资2、 工程起止地点、里程3、 工程设计标准4、 工程开工时间、计划完工时间标段施工单位名称起止桩号中标

3、价项目经理电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位起止桩号总监电话备注　　　　　　　　　　　　　　　设计单位负责人备注　　　　　　检测单位负责人备注　　　　　　填报人：负责人：填表日期：年月日1表2：建设单位安全组织机构情况表第页共页项目名称建设单位姓名担任职务办公室电话手机备注安全组织机构框图填报人：建设单位负责人：填表日期：年月日（公章）1表3：监理单位安全组织机构情况表第页共页建设单位监理

4、单位监理标段起止桩号总监电话电话邮编及地址序号姓名职称安全监理证编号（培训证）本段投标拟任职务备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全组织机构框图填报人：　总监：填表时间：年月日（公章）1表4：施工单位（第×合同段）安全组织机构情况表第页共页项目名称建设单位标段施工单位主要人员到位情况姓名职称安全生产考核合格证书编号（B类、C类）担任职务是否外聘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全组织机构框图填报人：项目经理：填表日期：年月日（公章）1表5：交通建设工程施工现场安全生产条件检查表项目名称合同段施工单位合同价万元检查内容监理检查结论建设单位检查结论安全生产管理制度制订情况（施工单位发文）安全生产责任书签订情况施工单位安全生产许可证安全生产责任制度及安全生产保证体系施工组织设计中的安全保证措施情况项目经理、副经理、技术负责人及专职安全员的配备情况和安全合格证书持有情况特种作业人员持证情况，特种设备验收情况危险性

6、较大分部、分项工程安全技术措施制定情况机械设备、设施和产品是否具有生产（制造）许可证、产品合格证及检测合格证明安全生产经费使用计划及保证措施劳保用品、安全设施配备意外伤害保险凭证施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置安全教育及培训情况重大危险源检测、评估、监控情况现场安全应对措施高空作业水上作业现场用电施工机具特殊工艺、非常规施工等1施现场使用的装配式活动房屋是否具有生产（制造）许可证、产品合格证地质灾害及其它自然灾害防治预案安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备施工驻地是否设在泥石流、滑坡体或

7、洪水下位等危险区域监理单位意见：监理单位检查人员：监理单位安全生产负责人：年月日（公章）建设单位意见：建设单位检查人员：建设单位安全生产负责人：年月日（公章）注：本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况。1表6：交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表工程名称：合同段承包单位名称（盖章）项目经理安全负责人联系电话序号危险性较大工程名称危险等级工程主要参数、危险因素分析工程施工计划安全专项方案是否论证审批备注建设单位负责人：总监：填表人：（公章）（公章）注：本表由

8、建设单位报送监管部门。