交通建设工程质量和安全生产监督申请书

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1、附件1交通建设工程质量和安全生产监督申请书工程项目：申请单位：（盖章）负责人：（签字）年月日（监督机构）：（工程项目名称）（全称）工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、浙江省人民政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和浙江省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》、《浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则》的规定，现提供该工程的有关材料，申请办理工程质量和安全生产监督手续，请予以办理。附件：1．工程

2、基本情况一览表、合同段工程情况表等2．初步设计、施工图设计批复文件3．勘察、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）4．勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料（包括安全生产许可证、施工及监理人员名册及相关证明材料）5．建设、监理、施工单位安全组织机构情况表6．交通建设工程施工现场安全生产条件检查表7．工程项目施工安全风险评估报告8．交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表申请单位：（章）年月日表1工程基本情况一览表第页共页项目名称建设单位地址传真负责人电话联系人电话邮箱工程简况要求简况中必须写明以下内容：1、工程总投资、建安费用2、工程规模、主要建设内容3、工程设计标

3、准4、工程开工时间、计划完工时间标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理资质监理单位起止桩号总监电话资质设计单位负责人资质勘察单位负责人资质检测单位负责人资质填报人：负责人：填表日期：年月日表2（公路工程用表）合同段工程情况一览表项目名称：合同段：施工单位合同价万元路线（包括主线、匝道）路线长度路基宽度软基处理类型及段落数横断面布置设计路基填料类型路基顶面设计弯沉路面工程结构类型长度宽度厚度及组合设计弯沉或弯拉强度路面面层路面基层底基层结构物工程（包括主线、匝道）桥梁数量（座）通道数量（道）涵洞数量（道）特大桥大桥中桥小桥机通人通箱涵管涵其他跨线桥合计其他有关情况说明表3（水运工

4、程用表）合同段工程情况一览表项目名称：合同段：施工单位合同价万元桥梁工程航道、疏浚工程护岸工程码头工程道路堆场陆域配套工程其他有关情况说明表4桥梁工程一览表项目名称：合同段：施工单位：第页共页序号桥梁名称中心桩号桥梁类别主跨边跨结构配跨总跨数桥长（m）下部结构及墩、柱数备注结构形式跨径主跨边跨注：1、桥梁类别请填“特大桥”、“大桥”、“中桥”、“小桥”。2、请按顺桩号顺序依次填写，匝道桥、跨线桥在备注栏注明。表5施工“三类人员”名册项目名称：合同段：施工单位：第页共页类别姓名性别年龄身份证号学历技术职称建筑师证类别发证部门安全证书类别发证部门备注项目负责人项目经理项目副经理安全

5、负责人技术负责人专职安全员项目经理签字：填表人：日期：年月日（章）表6施工自检人员名册项目名称：合同段：施工单位：第页共页岗位类别姓名性别年龄身份证号码学历所学专业职称资格等级资格专业发证单位岗位分工及工作地点备注现场质检人员负责人质检员工地试验检测人员负责人试验检测人员项目经理签字：填报人：填报日期：年月日（章）注：资格等级及资格专业按资格证书进行填写，非交通主管部门发证的在备注栏注明。表7进场监理人员名册项目名称：嘉善县白水塘长生桥（桥梁部分）改造工程合同段：监理单位：浙江鹏大工程管理有限公司第页共页序号监理岗位姓名身份证号码性别年龄学历职称监理资格监理专业发证单位执业手册

6、具体分工1总监俞晓峰330421198308264114男33本科工程师部监道路桥梁交通部全面负责2副总监西绕加措男3专业监理工程师456789监理员富卫东330421198908023218男26大专助工培训证道路桥梁交通厅负责现场监理工作101112总监签字：填报人：填报日期：年月日（章）表8：建设单位安全组织机构情况表第页共页项目名称建设单位姓名担任职务办公室电话手机备注安全组织机构框图填报人：建设单位负责人：填表日期：年月日（公章）表9：监理单位安全组织机构情况表第页共页建设单位嘉善银展交通建设投资有限公司监理单位浙江鹏大工程管理有限公司监理标段起止桩号全标段总监俞晓峰

7、电话电话0573-84188799邮编及地址314100序号姓名职称安全监理证编号（培训证）本段投标拟任职务备注1　俞晓峰　工程师JGZ1041757总监　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全组织机构框图总监理工程师俞晓峰副总监西绕加措现场监理员富卫东填报人：　总监：填表时间：年月日（公章）表10：施工单位（第×合同段）安全组织机构情况表第页共页项目名称建设单位标段施工单位主要人员到位情况姓名职称安全生产考核合格证书编号（B类