桂枝汤类方ppt [兼容模式].pdf

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1、桂枝汤类方的临床应用甘肃中医学院赵鲲鹏授课提纲n简介n源流考n一、组成与方义n二、仲景使用桂枝汤的经验n三、桂枝汤的使用禁忌n四、仲景关于桂枝汤的加减应用n五、桂枝汤加减衍化思路及后世方例n六、桂枝汤的双向调节作用n七、临床应用释疑桂枝汤简介n桂枝汤是《伤寒论》开宗明义第一方，被誉为“群方之冠”。张仲景在其所著《伤寒论》和《金匮要略》两书中，取桂枝汤之意加减化裁的系列方剂计有26首。n桂枝汤中以桂枝为君，芍药为臣，姜、枣为佐，甘草为使，共奏发汗解肌，调和营卫之功。其汤头歌诀很多人都稔熟于心：“桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚有汗此为功”。历代医家对桂枝汤之论述不可谓不多。千

2、载之下，争论亦不少。桂枝汤源流考n传说桂枝汤是商代大臣伊尹配制的，由张仲景收入《伤寒论》中。n伊尹曾是一位高明的厨师，他总结前人运用本草治病的经验，结合烹调技术创制了许多汤方，桂枝汤就是用辛香调味料创制的。n其中的桂、姜、枣至今仍是我们厨房里的常用调料。一、组成与方义：n桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣4枚。1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。n分三服四药来源于食疗n方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。n“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之

3、第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”－柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”桂枝药性回顾n桂枝性温，味辛、甘，归心、肺、膀胱经，具发汗解肌，温经通阳之功效。《本经疏注》载其功能包括和营通阳，利水，下气，行瘀，补中等。n临床可用于发热，自汗，肌肉关节痛，头痛，腹痛，肢冷，头昏，心悸，喘息，短气等病证。芍药解n芍药是桂枝汤的臣药，张仲景在《伤寒论》中关于芍药的使用多未注明是白芍还是赤芍。n白芍与赤芍的主要不同之处在于补泻不同。白芍偏补，赤芍偏泻。n金代成无已在《注解伤寒论》芍药甘草汤方后注云：“白补赤泻，白收而赤散”。n历代多有争议，有白芍说和赤芍说两种分歧

4、。白芍说占有优势n桂枝汤整个方义是以“养正力大，发汗力小”为主，且“汗出”者用之。而汗出的病机是风阳伤卫阳，卫外失司，且风主疏泄，营阴外泄而为汗，白芍具有敛汗收阴之作用。n吴谦云：“凡寒在表，脉浮弱、自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之。……芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。”n因此，临床多用白芍，尤其当太阳病误下而传太阴之时，见腹时痛者，更当倍白芍以补营血之虚。白芍药性回顾n白芍为毛莨科植物芍药的根，味酸苦，性微寒，入肝、脾两经，功能养血柔肝，缓急止痛，敛阴止汗。《神农本草经》言其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。《汤液本草》曰：“腹中虚痛，脾经也，非芍药不能除”。桂

5、枝汤中皆辛甘发散之品，唯芍药酸苦微寒，能益阴敛血，内和营气，能发汗以止汗。张仲景云：“无汗不得服桂枝汤，正因中有芍药能止汗也”。佐使药n姜、枣为佐药。n生姜性温味辛，具有发表散寒，温中止呕之效。n大枣性微温，味甘，具有补益脾胃，滋营充液之作用。n方中使药为炙甘草，性温味甘，具有补益中气，缓急止痛，调和诸药等作用。n《伤寒明理论》曰：“姜、枣之用，因能发散，而此又不特发散之用。……姜、枣之用，专行脾之津液而和营卫者也”。n《医方集解》中有如下说明：“桂枝辛甘发散为阳，臣以芍药之酸收，佐以甘草之甘平，不令走泄阴气也，姜辛温能散（散寒止呕）,枣甘温能和，此不专于发散，有以行脾之津液而和营卫者也。”n

6、盖纵观其方，方中桂枝解肌祛风，宜通卫阳，生姜辛温止呕，以助桂枝通阳，此二者偏于卫。芍药益阴和营，大枣益气调中，可助芍和营，此二者偏于营。炙甘草调和诸药，更达调和营卫之效。另一种思路：拆方与合方n桂枝汤可看作是《伤寒论》中桂枝甘草汤合芍药甘草汤加姜、枣而成。n其中桂枝甘草汤主治：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，病机是阳伤而气不足。n芍药甘草汤主治：“两足当热，胫上微拘急”。病机为阴伤而血不足。n两方合用则有调和阴阳气血之效，再加姜、枣，既能增强桂、芍调和营卫之功，又能增强调理脾胃之效。二、仲景用桂枝汤n治太阳中风n对症用方n太阳表症兼里实热n太阳病兼里虚寒n太阳病，汗下后，正气受

7、挫，表症仍在n非外感性营卫失和n阳明中风，阳明经表证的证候类型。n太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者n霍乱止而身痛不休者治太阳中风（2、12、95）n病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。n主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张