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时间:2018-07-16
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1、桂枝汤类方探讨------陈瑞春《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。一、方意桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成,桂枝汤是由两对药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘
2、滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳、调和营卫,解肌发汗之总方也。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成,“阳中有阴,刚中有柔,攻中有补,发中有收”,所以说,桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。 有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的
3、主治功用来看,笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦,兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的,同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。 此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽而毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤,这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝
4、汤,这是有临床意义的。二、本证 桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。三、兼证 桂枝汤证
5、的兼证,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置,兹分述于后。(一)兼项强证 太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,‘一者有汗,—者无汗,有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。(二)兼喘证 凡宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂
6、枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。 (三)兼风湿证 《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证,属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本
7、丹波元坚说:风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区别,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子,且附子用量(三枚)特大,旨在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。 (四)兼郁热证 《伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌
8、苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且两者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。 论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者
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