呼吸监护(08-10俞森洋).ppt

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1、机械通气患者的监护解放军总医院南楼呼吸科俞森洋监护项目患者的床旁检测和临床评价胸部X线检查动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测呼吸机上的其他监测指标PEEPiP-V曲线波形和环的监测机械通气时呼吸监护的目的（1）初始监测:可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考；开始通气时，自主呼吸功能的监测是应用呼吸机和预设通气参数，通气模式的重要参考指标；（2）机械通气过程中的监测:检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展；按照监测获得的资料可修改或中止治疗计划；（3）撤机时的监测:预测撤机成功的

2、可能性。机械通气时呼吸监护的目的呼吸监护项目动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2分压（PtcCO2）监测通常情况下的呼吸功能监测临床观察胸部X线检查血气监测机械通气时的呼吸功能监测呼出气量、终末潮气CO2浓度、每分钟CO2产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量；通气频率、气道压力、峰压、暂停压（平台压）、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压（PEEP和PEEPi）呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流量（QS/QT）吸入氧浓

3、度、气道温度和湿度、肺泡氧分压（PAO2）撤机时的呼吸功能监测呼吸肌功能：最大吸气压力通气需要：自主呼吸频率、每分通气量（VE）、VD/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量（VC）、最大自主通气量氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流床旁检测和临床评价呼吸频率；呼吸方式；有无呼吸窘迫；气道是否通畅；能否有力咳痰；有无紫绀、神志意识的改变等。观察项目可引起心动过速的情况可引起心动过缓的情况低氧血症低血容量疼痛焦虑和紧张发热药物影响（如肾上腺素，阿托品等）心肌缺血或心肌梗死气管吸引导致缺氧冠脉血流减少房室传导阻滞窦房

4、结功能异常低体温药物反应（如吗啡等）影响心率的临床情况生命体征-心率可引起高血压的情况可引起低血压的情况液体过度负荷紧张焦虑疼痛充血性心力衰竭心脏血管疾病红细胞增多症（血液粘滞度增加）过大潮气量或过高气道压过高的PEEP（内源性或外源性）绝对低血容量（如失血、脱水等）相对低血容量（如感染性休克）泵衰竭影响血压的临床情况生命体征–血压正常频率：10~16次/分；呼吸频率增加（呼吸急促）：低通气或低氧血症；频率突然增加表明发生突然的情况，如肺栓塞、张力性气胸、寒战高热、痰液气道阻塞等；呼吸频率>30次/分，通常表明呼吸窘迫

5、的发生，可能导致严重缺氧；常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。生命体征–呼吸频率危重患者的体温可用体温表从口腔，腋下，耳道来间歇测定，或经直肠、食管或肺动脉导管探针来连续监测。后者测出的温度常称为核心体温。生命体征–体温可引起高体温的情况可引起低体温的情况感染组织坏死白血病代谢率增加中枢神经系统问题代谢功能紊乱药物和毒素作用冠脉搭桥术后颅脑损伤影响体温的临床情况生命体征–体温胸部的物理检查——胸部呼吸动度观察每次吸气时胸部扩张的幅度（动度），两侧呼吸动度是否对

6、称以及呼吸的节律；呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性气胸；若胸腹运动不同步（矛盾运动），应考虑膈肌疲劳或基础病理改变。医生在评价患者/呼吸机系统时，每次都应听诊患者的呼吸音；若呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。胸部的物理检查——听诊呼吸音相关情况呼吸音减低或消失喘鸣音吸气性湿啰音粗大水泡音气道阻塞、肺不张、主支气管插管、胸腔积液、气胸气道狭窄肺实变、心力衰竭分泌物过多、肺水肿异常呼吸音及其相关情况胸部X线检查可清楚观察气管插管、气管切开套管、静脉或动脉插管

7、、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；肺部病变迅速发展变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较，以便早期诊断和及时治疗。各种置入导管的评估气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上4cm处。中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过上腔静脉影，上方位于第一前肋末端和锁骨处，下方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；肺动脉（Swan-Ganz）导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为目的的引流管应

8、放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：各种置入导管的评估气管插管位置过深，已达气管隆突水平，部分阻塞左主支气管上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管（三腔管）折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张同一患者，