起重机械安装改造重大修理监督检验申请表.doc

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1、CQTJ-QZBS245-2017/0起重机械安装改造重大修理监督检验申请表监检类别：(安装、改造、重大修理)编号：申请单位名称申请单位通讯地址申请单位联系人电话联系人手机使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码设备类别设备品种(型式)型号规格设备代码产品编号使用登记证编号单位内编号制造许可证编号(型式试验合格证书编号)提交的资料：1.特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。2.安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。3.整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。4.特种设备安装改造修理告知书。5.施工合同

2、和施工方案。备注：(申请单位公章)申请单位联系人(签字)：日期：年月日注：申请表可根据情况附页填写。