锅炉安装、改造、重大修理监督检验申请表

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1、锅炉安装、改造、重大修理监督检验申请表使用单位名称锅炉使用地点使用单位联系人电话施工单位许可证编号施工单位联系人电话锅炉型号产品编号制造单位制造日期年月日锅炉使用证编号单位内编号额定蒸发量(功率)□t/h□MW额定出口压力MPa额定出口温度℃燃烧方式□层燃□室燃□悬浮燃烧□其他燃料种类设备类别□承压蒸汽锅炉□承压热水锅炉□有机热载体锅炉监督检验类别□安装（□新装□移装）□重大修理□改造施工单位报检资料序号项目内容结果备注1《特种设备安装改造维修告知》□有□无监察部门受理后的书面告知书2锅炉安装改造维修许可证□有□无原件或复印件（盖鲜章）3锅炉出厂资料（

2、锅炉图纸、质量证明书、合格证、监检证、设计说明书、能效测试报告等）□有□无原件，改造及重大修理时提供焊材及母材质量证明原件或复印件（盖鲜章）4施工方案（施工说明、进度计划）□有□无原件（盖鲜章）5锅炉移装前内部检验报告及过户变更证明□有□无原件6锅炉房位置及锅炉安装工艺布置图□有□无标明锅炉房内设备间距及锅炉房与周围建筑物距离，设计或建设单位盖章。7焊工、无损检测人员资格证□有□无原件8焊接工艺评定及焊接工艺表（卡）□有□无原件9外协与分包（无损检测协议、劳务合同等）□有□无原件或复印件（盖鲜章）10工艺文件（耐压试验方案、化学清洗方案、调试方案等）□

3、有□无原件11现场质量管理体系文件（现场技术负责人及各专业人员名单）□有□无原件或复印件（盖鲜章）申请人：年月日受理情况：受理人：年月日