护理查房慢性硬膜下血肿全院查房.ppt

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1、护理查房*******医院九病区2012年3月29日一级护士汇报一、患者一般情况患者：郎长命、3床、男性、65岁、初中文化、农保病人、*****人、育有二子、丧偶、在本院做陪护工作多年、于2012年3月14号入科。入院诊断：1、左侧慢性硬膜下血肿2、高血压病2级3、双侧基底节区腔隙性脑梗塞患者因“颅脑外伤后半年，头痛、头昏一周”入院。患者半年来有多次不明原因外伤，无不适，未曾就医，一周前患者出现头痛、头昏，近日出现意识模糊，站立不稳。遂送入我院就诊。有高血压病史，自服降压药物，具体药物不详。二、简要

2、病史三、心理社会史主诉：头痛、头昏既往史：高血压2年其余病史不详（因患者意识模糊病史无法提供）过敏史：不详心理状况：无法评估社会状况：丧偶，有两个儿子个人史：吸烟史40余年，每日一包四：入院时护理各系统评估生命体征：T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神经系统：意识模糊，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射迟钝，对答部分切题，指令性动作大部分能配合完成，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。泌尿系统：尿失禁呼吸系统：

3、呼吸20次/分，听诊：双肺呼吸音粗循环系统：窦性心动过速，律齐高血压内分泌系统：BS16.3mmol/L五、入院时特殊检查头颅CT:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿并新鲜出血考虑2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞（3-14）尿常规：糖3+酮体微量蛋白质2+隐血3+（3-14）血常规：CRP103.0mg/L（3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱阳性抗-HBC阳性抗HBE阳性（3-15）心电图：窦性心律，异常Q波，提示：陈旧性下壁心梗，部分T波改变（3-15）胸片：心影增大，两肺纹理增重。六、入科时实验室检查七

4、、入院时的处理脱水降颅内压：20%甘露醇125ml静滴每日2次特级护理心电血压监护鼻导管吸氧：2L/分注意意识瞳孔变化绝对卧床休息留置导尿流质饮食双上肢保护性约束完善术前准备，配合各项实验室检查及特殊检查八、术前护理问题1、脑疝的危险（与脑内血肿有关）2、有受伤的危险（与患者意识不清有关）3、排尿异常（与脑内血肿有关）4、知识缺乏（家属）5、高血压、高血糖1、脑疝的危险（3-14）患者绝对卧床休息。每小时观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通畅。指导家属予清淡

5、易消化饮食，勿用力解大小便。遵医嘱及时、按量使用脱水药。完善各项术前准备工作，配合各项实验室检查评价3-15手术，停该护理问题。2、有受伤的危险（3-14）患者意识模糊，17：30出现躁动明显床栏防护。双上肢约束带固定。家属24小时陪护。防跌倒宣教，床头挂防跌到标志。评价3-15手术后患者意识转清，停该护理问题。3、排尿异常（患者入科后出现尿失禁）密切观察患者尿量及尿色的变化医嘱予留置导尿告之家属导尿后的注意事项给予保护性约束，防止意外拔管，导致尿道损伤评价3-17停留置导尿，小便自解，停该护理问题

6、4、知识缺乏（家属）向患者家属讲解疾病的相关知识告知患者家属手术时间及方式向患者家属介绍同类病友，及预后情况增加家属对治疗疾病的信心向患者家属介绍给患者保护性约束的必要性评价：患者家属已对疾病有所了解，也能配合治疗及护理。5、高血压、高血糖◆按医嘱及时、准确的给予脱水药物◆每一小时测量血压及脉搏，如有异常及时告知医生◆饮食给予流质，忌含糖食物◆必要时按医嘱给予降血压、降血糖药物评价：3月16日血压正常，但血糖仍较高22.1mmol/L九：手术及术后情况介绍3月15日14：00术前准备完毕（备血、备皮

7、、完成各项术前检查），测生命体征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：两肺纹理增重，报告王贤德医生后，予护送手术室在全麻下行左侧钻颅血肿引流术，于16：20返回病房，患者意识转清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射迟钝。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,带入一根左侧硬膜下引流管，引出3ml血性液体，头部敷料少许渗血。自诉切口疼痛不明显，四肢肌力，肌张力正常。术后给予抗炎、止血、降血压、补液等治疗。3月16日：T36.4℃、P9

8、5次/分、血压120/68mmhg、血糖22.1mmol/l3月16日下午给予复查头颅CT十、术后特殊检查报告头颅CT（术后第一天3月16号）:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞心电图（3月20号）：1、窦性心动过速2、左房异常3、下壁异常Q波4、T波改变十一、术后修正诊断3月16日修正诊断1、左侧慢性硬膜下血肿2、高血压病2级3、2型糖尿病4、双侧基底节区腔系性脑梗塞3月20日：冠心病（陈旧性下壁心梗）十二：术后护理各系统评估神经系统