门诊统筹病种申报材料汇总表.doc

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1、门诊统筹病种申报材料汇总表一、申报统筹病种需提供的基本材料：1、本人的有效证件，如：身份证、社会保障卡或医疗保险证。2、《烟台市城镇基本医疗保险门诊大病（慢性病）申请认定表》。3、本人半年内有效住院病历复印件（出院后复印的加盖病案室公章的住院病历复印件，未经加盖的无效）或门诊病历原件及复印件，应包含申报必需材料）4、近期一寸免冠彩照2张。二、门诊大病申报必需材料：1.白血病：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件（复印件原件是指经医院病案室复印并盖章的住院病历，下同），血液分析，骨髓检验报告单。未经住院治疗的，需提供门诊病历

2、原件及复印件，血液分析，骨髓检验报告单。2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，肾功、尿液分析、肾脏彩超（CT）报告单，已行血液透析的，尚需提供透析记录单，已行肾移植手术的，尚需提供手术记录单。未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，肾功、尿液分析、透析记录单、肾脏彩超（CT）报告单。3•脑出血后遗症:需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单。4•颅内肿瘤（良性）：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单，已行手术的，尚需

3、提供手术记录及病理报告单。5.椎管内肿瘤（良性）：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，本次发病的脊椎CT（MR）报告单，已行手术的，尚需提供手术记录及病理报告单。6.全身各系统恶性肿瘤：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，病理报告单，已行手术的，尚需提供手术记录单，未做病理的，需提供肿瘤标志物检验、CT（MR）报告单。未经住院治疗的，需提供门诊病历原件和复印件，病理报告单；未做病理的，需提供肿瘤标志物检验、CT（MR）报告单。7.重度烧伤：需提供完整的住院病历复印件原件。8.肝硬化失代偿期：需提供住院病历首页及出院

4、记录的复印件原件，肝功、血凝全套，肝脏彩超（CT）报告单。9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，血气分析、胸部X线、心脏彩超、心电图报告单。10.慢性心力衰竭（心功能IH级以上）：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，心脏彩超、心电图报告单,已行BNP检验的，尚需提供BNP报告单。11.糖尿病合并并发症：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，血糖（FPG+OGTT）报告单。合并肾病的，需提供24小时尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率尿液，分析报告单。合并视网膜病变的，需提供入院记

5、录或眼科会诊记录单；已行眼底造影检查的，尚需提供眼底造影报告单。糖尿病足，需提供下肢血管彩超报告单；已行截肢的,尚需提供手术记录单。12•脑梗塞后遗症：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，本次发病的颅脑CT（MR）报告单。13.系统性红斑狼疮：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，血液分析.尿液分析、免疫学（抗核抗体.抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗磷脂抗体）报告单。14•再生障碍性贫血：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，血液分析，骨髓检验报告单。15•股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髓关节置换术前）：需提

6、供住院病历首页及出院记录的复印件原件，髓部X线片报告单，手术记录单。16•精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍.躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）：需提供完整的住院病历复印件原件，诊断证明。三、门诊慢性病申报必需材料：1.糖尿病：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，血糖（FPG+OGTT）报告单，尿白蛋白排泄率或眼底检查（造影）。未经住院治疗的，需提供一年以上糖尿病门诊病历原件及复印件，血糖（FPG+OGTT）报告单。2.消化性溃疡：需提供三个月内住院病历首页及出院记录的复印件原件，胃镜图文报告单。未经住院治疗的，需

7、提供三个月内门诊病历原件和复印件，胃镜图文报告单。3.类风湿性关节炎：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，血液分析、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）报告单，双手（足）X线（CT、MR）报告单。4•慢性肾炎及肾病综合征：慢性肾炎，需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，尿液分析、尿红细胞形态检查、肾功报告单，已行肾活检的，尚需提供肾活检病理报告单。肾病综合症，需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，24小时尿蛋白定量、尿液分析、肝功、血脂报告单，已行肾活检的，

8、尚需提供肾活检病理报告单。5•强直性脊柱炎：需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，类风湿因子（RF）、免疫球蛋白、HLA-B27等相关免疫学检验报告单，舐骼关节X线（CT、MR）报告单。6.甲状腺功能亢进症（Graves病）:需提供住院病历首页及出院记录的复印件原件，甲功