患者腹痛--医生头痛.ppt

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1、患者急性腹痛--医生的头痛承德市中心医院程瑞年一、概况二、诊断线索及思路三、特殊现象全面认识分析四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果五、如何看待辅助检查结果六、急性腹痛八项注意目录一、概况1.常见、多发；2.涉及所有科室、所有病人；3.有巨大的潜在风险和危险；4.难以明确（特别是在急诊科短时间内），有1/3以上是糊涂庙、糊涂神、糊涂香客；5.科室之间相互推拖，病人家属不满意，急诊医生干着急。二、诊断线索及思路1.年龄：3岁以上，肠套叠比较少见；16岁以上睾丸扭转比较少见；20岁以下急性胰腺炎、溃疡病穿孔比较少见；50岁以下大肠癌造成的肠梗

2、阻比较少见；70岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。2.起病的急缓对诊断的价值：仔细、反复的询问病史是关键。（1）骤然起病：是机械、物理因素致病的特征：①最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力后骤然发生，搏动性痛，难以忍受，伴血压增高及多组症状（推小车农民工）；②输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。二、诊断线索及思路（2）急性起病：多为急性炎症致病①急性起病，进行性加重，数小时不缓解，急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程；②急性起病，伴有阵发性加重，多为空腔脏器炎症：a有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎；b无局部体征的：肠痉挛；

3、c广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。二、诊断线索及思路③急性起病，突然加重，多见于空腔脏器穿孔或破裂，如溃疡病穿孔、宫外孕破裂，先有局部炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂；④急性腹痛持续不缓解：a腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性，38岁，在押犯人，腹痛3天伴发热、血便，CT示：全肠水肿）；b急性缺血性肠病：症状、体征早期分离，早期有恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期“三血征”；⑤慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。二、诊断线索及思路3.伴随症状十分有诊断意义：（1）先有发热或同时有发热：病毒感染引起的胃肠症状，伴口腔溃疡、口周疱疹、结膜及咽部充血的腹痛；（2）伴皮

4、疹的腹痛：紫癜，要仔细找；（3）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒；女性，60岁，全腹痛，恶心呕吐，意识逐渐不清，休克，经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛症状消失。二、诊断线索及思路（4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征①房颤：注意隐性房颤和间断房颤；②严重的突发全腹痛，症状体征分离，特别在腹痛早期，一旦出现体征，病情急转直下，发生肠坏死、脓毒血症；③早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期“三血征”。二、诊断线索及思路（5）急性腹痛伴寒战高热：①胆囊炎、胆管炎，五联征；②左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎；男性，35岁，出

5、租车司机，夜间3点突然发病，右上腹痛，超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑。右上腹压痛、叩击痛，WBC15×109/L，胸片正常，入院后8小时出现咳血，15小时查胸腹CT示：大叶性肺炎。③肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热；男性，70岁，多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊，经叩诊，翻身，排出脓尿后，症状全消失。④伴寒战高热，休克，多器官功能异常，血小板下降，肾功能不全，脓毒败血症；男性，38岁，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹泻、寒战高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。二、诊断线索及思路（6）伴转移性腹痛：①主动脉夹层：上下转移；②右上腹转移；③转移性右下腹痛：结合体征，最重要

6、问诊有技巧。二、诊断线索及思路4.呕吐与急腹症的关系：（1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；（2）溃疡穿孔最初呕吐剧烈，由于刺激腹腔神经，随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续；（3）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解；（4）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大；低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味；大肠梗阻：可无呕吐。二、诊断线索及思路三、特殊现象全面认识分析1.腹膜刺激征的延伸：（1）深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征之一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；（2）局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛，相当于反跳痛的意义。2.转移性右下腹痛并

7、非急性阑尾炎专利：胃、十二指肠、胆囊、肠等穿孔，右输尿管结石位移；3.真假墨菲氏征阳性；女性，56岁，发热伴右上腹痛3天，“墨菲氏征阳性”，既往胆结石病史20年，仔细查体：肋软骨炎+上感；4.移动性浊音：普通人偏胖，移动性浊音不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液；5.肝浊音界消失应在右腋中线扣出；6.腹痛、高热、黄疸三联征并非胆囊炎独有（协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊为肺炎）。三、特殊现象全面认识分析四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果1.患者女性，74岁，腹痛3天，发热2天，心率加快、呼吸急促1天来诊，腹部体征不明显，有排气，无肌紧张、反

8、跳痛，有轻