武汉大学后勤保障部计生表格-学生婚育证明.doc

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1、学生婚育证明姓名性别出生年月文化程度婚姻状况(用“√”表示)结婚时间年级专业或工作单位学生未婚、初婚、再婚、离异、丧偶配偶—初婚再婚第一个子女办独生子女父母光荣证时间:证件号码:发证单位:第二个子女第三个子女姓名性别出生年月节育措施(用“√”表示)男扎女扎上环安全套口服药外用药膜皮埋安全期其它节育时间未节育原因(用“√表示)哺乳怀孕其他原因(请具体说明):备注(是再婚的,请注明子女归属情况)本人声明上述所填内容属实,如有隐瞒虚报,愿承担一切后果。本人签名:年月日所在院系导师(辅导员)签名:公章分管副书记签名:年月

2、日

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