保险法课件 第十讲 保险索赔与理赔.doc

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1、四、健康保险与人寿保险的不同1、保险事故言人：疾病、意外伤害所造成的残疾和死亡；健：疾病、分娩所造成的残疾和死亡2、保费计算言（平均保险费，长期；一年为限，一次缴费，无现金价值）人：均衡费率，计算保费主要根据年龄但是为了使得被保险人能够负担保费使得更多人投保所以平均费率；健：判断保费的因素主要是健康状态，一年期为限，保单不存在现金价值，射幸性更强。3、保险金额言（定额与不定额）人：定额；健：部分定额（疾病死亡，残疾），部分不定额（医疗费用），根据实际发生的情况进行支付第十讲保险索赔与理赔一、保险索赔（一）保险索赔

2、的定义保险索赔是指被保险人在保险标的遭受保险事故造成财产损失或人身伤亡时，根据保险合同请求保险人给予经济补偿或给付保险金的行为，是被保险人获得实际的保险保障和实现其保险权益的具体体现。索赔是保险合同履行过程中的一个重要环节。索赔权原则上只能由被保险人行使，如被保险人为无行为能力人或限制行为能力人时应由其法定代理人行使。在人身保险中，被保险人死亡时，可以由具有完全民事行为能力的受益人直接行使。在某些责任险中，受害人可以直接向保险人进行索赔，如汽车强制责任保险中的受害人。道交法【第七十六条　机动车发生交通事故造成人身

3、伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造

4、成的，机动车一方不承担赔偿责任。】（二）索赔时效所谓索赔时效就是享有索赔权人就保险事故造成的损害向保险人提出赔偿请求权的最长期间，即法律规定的索赔权存在的期间，超过这些期间索赔权自行消灭。我国索赔时效分为两类：其一是非人寿保险的索赔时效为二年;其二，是人寿保险的索赔时效为五年。（三）索赔程序1、出险通知(保险法第21条)（1）及时通知的意义（2）通知义务人：投保人或被保险人。在人身保险的情形下，受益人也负有通知义务。（性质为不真正义务）3（3）逾期通知的法律后果：在保险实务中，从保险条款有关规定来看，被保险人、受

5、益人承担的法律后果有两种：一种是被保险人、受益人承担因为逾期通知而使保险公司增加的相关费用，一种保险公司有权拒绝赔偿（因逾期通知导致致使无法判断保险事故发生原因是否属于保险范围的，此时投保人一方应举证该事故发生的原因不属于保险免责事由）。但从诚实信用的原则和保险法的立法精神出发，仅因逾期通知而拒绝赔偿是不妥的。（4）《机动车辆保险条款》中关于没有履行及时通知义务有权拒绝赔偿的条款是否有法律效力？（对于不真正义务不履行不是一概不承担责任，而是被保险人故意和重大过失，造成事故原因损失大小无法确定，保险人就无法确定的损

6、失不承担责任。因果关系原则。符合对价平衡原则。通知义务人的迟延通知使得事故的原因、性质以及是否应由保险公司承担责任无法确定，由谁承担举证责任？被保险人，因为不及时通知已经有可责难的地方，再让保险人举证，会导致不公平，从利益平衡角度，应当由通知义务人承担举证责任，若不能证明则视为举证不能，保险公司可以拒赔。危险事故的通知义务和向公安机关报案是否同一性质？没有及时向公安机关报案能否成为保险人拒赔的理由？不同。前者为合同义务，后者为通过公权力介入更容易查明真相对保险人有利，公安机关不是合同相对人，不能认为它是通知义务的

7、组成部分。通知义务不履行都不一定导致拒赔，不向公安机关报案就能够导致拒赔？这样的格式条款不合理。）2、提出索赔请求（提交保单、事故发生证据、损失发生的证据、交警部门的责任认定书等要求保险公司赔偿）保险人要一次性要求投保人提供所有清单材料，为了及时了结当事人之间的权利义务关系，防止出现拖赔现象。3、积极施救、整理、防止损失扩大。损失金额＋施救必要费用超过保险费用是允许的，因为此时投保人并没有获得额外的利益。4、接受检验：被保险人要保护出险现场，并提供检验上的方便，使保险公司能正确地、迅速地进行核赔。（对投保人来说是

8、义务，对保险人来说是权利）5、提供索赔单证：这些单证包括保险单、账册、收据、发票、装箱单等保险标的的原始单据；出险调查报告、出险证明书、损失鉴定证明；受损财产损失清单和施救整理费用的原始单证等。6、领取保险赔偿金或保险金7、开具权益转让书并协助保险方向造成保险事故依法承担赔偿责任的第三方追偿。二、保险理赔（一）理赔的定义理赔是指保险人处理有关保险索赔责任的程序和具体实现经