药历书写规范.ppt

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1、2021/7/251教学药历的写作山东省千佛山医院药学部2021/7/252内容提要药历及其基本要求药历的基本内容教学药历格式教学药历质量点评2021/7/253药历及其基本要求药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的对患者药物治疗过程的记录临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录临床药师对患者的用药指导和教育记录是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料药历书写临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为2021/7/254药历及其基本要

2、求药历基本要求客观、真实、准确、及时（同步）、完整药历书写应当使用医药学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文应当使用药品通用名称药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确2021/7/255教学药历格式教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语教学药历格式——教学药历首页建立日期：年月日建立人：________姓名性别出生日期年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数(体表面积）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发

3、展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。2021/7/257教学药历格式——教学药历首页家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。药物不良反应及处置史：系指

4、患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）入院诊断及诊断依据：出院诊断：住院期间主要治疗药物：系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）2021/7/258教学药历格式——药物治疗日志药物治疗日志病例特点描述：系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。初始药物治疗方案：系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案初始治疗方案分析：系指对初始治疗药物方案所进行的分析。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。（2

5、）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。2021/7/259教学药历格式——药物治疗总结药物治疗总结药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述

6、，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；2021/7/2510教学药历格式——带教老师评语临床带教老师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语对完整教学药历的评语药历首页内容完整，不应有空项鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反应史的完整描述2021/7/25112021/7/2512药物治疗日志内容（第一天）病例特点治疗原则初始治疗方案初始治疗方案的分析药理作用简述治疗指南/专家共识药动、药效学特点初始治疗方案监护计划不良反应、相互作用、注意事项患者教育。。。。。。2021/7/2513药物治疗日志内容（从

7、第二天开始）病情变化/药物疗效的体现症状、体征、检验指标检验指标、检查结果的分析治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）药师建议/干预有无不良反应及其处置有无药物相互作用及其处置患者教育。。。。。。2021/7/2514药物治疗日志内容（出院指导）病人一般情况主要检验指标出院带药用药指导药物正确的服用方法常见不良反应及药物/食物相互作用监测指标及监测周期自我监测内容。。。。。。2021/7/2515药物治疗日志的内容编排格式**月**日（D1）患者