腰椎间盘突出症的诊治.ppt

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1、腰椎间盘突出症的诊治解剖正常腰椎解剖结构解剖概要正常腰椎解剖结构解剖概要1副突2椎体3下关节突4椎下切迹5椎弓根6乳突7椎弓根8棘突9上关节突10椎上切迹11横突12椎孔解剖概要腰椎间盘突出症常见于20~50岁患者，男多于女,男女之比约为4-6:1。20岁以内占6％左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。概述腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一

2、种病变。发病部位以腰椎4-5之间最常见，腰5骶1间次之。概述腰椎间盘突出示意图病因1椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。2损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚

3、或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。3遗传因素有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32％有阳性家族史。4妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰能部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。病因病机分型及病理腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。从病理变化及CT，MRI发现，结合治疗方法可作如下分型：1膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不

4、平或呈菜花状。常需手术治疗。3脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。4Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。分型分型及病理分型A膨隆型B突出型C脱垂游离型DSchmorl结节及经骨突出型临床表现症状腰痛坐骨神经痛马尾神经受压症状化学免疫说炎症说缺血说体征腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验阳性神经系统表现异常症状1

5、腰痛是大多数本症患者最先出现的症状。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臂部。临床表现2坐骨神经痛绝大多数患者是腰4~5、腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。临床表现引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张己有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿

6、，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。这三种原因相互关连。难以截然分开。临床表现3马尾神经受压症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。临床表现体征1腰椎侧突是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根。当突出髓核在神经根内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与脱出的做核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。临床表现姿势性脊往侧凸与缓解神经根受压的关系临床表现（1）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解（2）神

7、经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解2腰部活动受限几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。临床表现3压痛及骶棘肌痉挛在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。临床表现患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。临床表现4直腿抬高试验及加强试验阳性在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神

8、经，如又出现放射痛称为加