新版护士变更注册申请材料.doc

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1、护士变更注册申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1申请护士变更注册的正式文件（由注册护士所在医疗机构出具正式文件）一式二份22《哈尔滨市护士变更注册申请审核表》一式二份（在一页纸上反正面打印）23护士变更注册申请名单（医疗机构加盖公章）24申请人身份证明（验原件交复印件）15申请人的《护士执业证书》16医疗卫生机构出具的拟聘用证明17注册所在医疗机构执业许可证副本复印件18承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）19授权委托书1行政许可申请人申请人：（印章）法定代表人（或委托代理人）：年月日行政许可受理机关承办人：年月日7护士变更注册申请审核表申请人：身份证号：护士执业证书编号：

2、原医疗机构名称：现医疗机构名称：中华人民共和国卫生部制7填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。7编号（注册

3、机关填写）：哈尔滨市护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务74．申请人签名5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填

4、写日期年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期年月日7附件：护士执业注册聘用证明甲方（聘用单位）甲方名称:法定代表人（签名）：职务：甲方医疗机构登记号：地址：邮政编码：联系电话：乙方（受聘护士）姓名：性别：民族：出生年月：学历：专业：身份证号码：住址：联系电话：一、聘用合同期限(一)本合同期限为年或月，自年月日起，至年月日止。试用期为个月，自年月日起，至年月日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在科

5、从事岗位的工作。甲方（加盖公章）：乙方签名：年月日7附件：授权委托书兹委托（身份证号码：）代表本单位全权办理相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。委托单位（签章）：委托人（签字）：受托人（签字）：年月日附件：7承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请医疗机构（盖章）：年月日7