心血管系统疾病-风湿病、心功能不全.ppt

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1、心血管系统疾病病史：患风湿性心脏病10余年。近3月来出现心慌、闷气,伴浮肿、腹胀，不能平卧。体查：重病容,唇甲紫绀,半坐卧位,颈静脉怒张。呼吸36次/分,两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大,心率130次/分,血压(110/80mmHg)。心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。分析患者发生了哪些病理生理变化？临床案例风湿病一﹑概述风湿病（rheumatism）是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要侵犯结缔

2、组织，以形成风湿小体为病理特征。最常累及心脏（心脏炎）、关节（多关节炎），其次为皮肤（环形红斑、皮下结节）、血管（动脉炎）和脑（小舞蹈症）等，心脏病变最严重。临床：多发生在5~15岁，以6~9岁为发病高峰，发热，心脏关节损害，环形红斑、皮下结节，抗O环形红斑（erythemaannulare）皮下结节（subcutaneousnodules）二、病因及发病机理与A组乙型溶血性链球菌感染有关的依据：1）发病前有溶链菌感染史。2）发病时95%血中抗“o”高，＞500单位。3）与链球菌感染地区分布一致。4）抗菌素预防治疗

3、有效。不是链球菌直接感染依据：1）非感染当时，感染2-3周后，2）患者血液中从未发现过链球菌。3）非化脓炎，而是纤维素样坏死。三、基本病变全身结缔组织的炎性病变（一）部位：全身结缔组织，尤其心脏、关节、血管、皮肤。（二）分期：1.变质渗出期（1个月）：①结缔组织粘液样变性、纤维素样坏死②淋巴细胞为主的炎性细胞浸润2.增生期或肉芽肿期（2-3月）：特征性肉芽肿→风湿小体（Aschoff小体，诊断意义）①部位：◆多发生于心肌间质小血管旁、心内膜下及皮下结缔组织。◆心外膜、关节、血管等处少见。风湿性心肌炎风湿性心肌炎

4、（高倍镜）②镜下特点：◆中心：纤维素样坏死◆周围：Aschoffcell枭眼细胞毛虫细胞◆外周：少量LC及浆细胞③风湿细胞来源：单核-吞噬C来源，不是心肌源细胞，风湿细胞---枭眼状风湿病：心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管旁（），阿少夫细胞横切面枭眼状（），纵切面呈毛虫状（）。Aschoffcells:纵切面呈毛虫(caterpillar)3.瘢痕期或愈合期（2-3月）：风湿C→纤维母C→纤维化→梭形小瘢痕整个过程4-6个月，病变新旧并存，反复进展→严重的纤维化、瘢痕形成四、风湿病的各个器官病变(一)风湿性心脏炎

5、1.风湿性心内膜炎(rheumaticendocarditis)2.风湿性心肌炎(rheumaticmyocarditis)3.风湿性心外膜炎(rheumaticpericarditis)(二)风湿性关节炎(rheumaticarthritis)—大关节(三)皮肤病变—环形红斑、皮下结节(四)风湿性动脉炎(五)风湿性脑病—小舞蹈症二尖瓣瓣膜闭锁缘，单行排列，1-2mm，灰白色，疣状赘生物，连接紧密，不易脱落1.风湿性心内膜炎镜下：白色血栓二尖瓣---鱼口状改变2.风湿性心肌炎rheumaticmyocarditis

6、3.风湿性心包炎rheumaticpericarditis呈浆液性或浆液纤维素性炎。可形成心包积液、绒毛心和缩窄性心包炎。临床：◆叩诊：心界向左右扩大◆听诊：心音遥远、心包磨擦音◆X线：立位→烧瓶心(Cardiacinsufficiency)心功能不全心力衰竭（heartfailure）心肌的收缩和(或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。心力衰竭（heartfailure

7、)患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能不全与心力衰竭(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)一、心力衰竭的病因和诱因1、病因(Causes)心输出量不足血液回流障碍缺血瘀血始动环节舒缩障碍负荷过重(一)心肌受损(Impairedmyocardium)心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的VitB1缺乏(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷

8、：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负荷过度高血压;肺A高压;主A,肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑2、诱因(Predisposingfactors)感染---最常见（T↑，心率↑，毒素，缺氧）心律失常（心率、早搏、传导阻滞）电解质及酸碱平衡紊乱（高钾、酸中毒）妊娠和分娩（前负荷↑、后负荷↑、耗氧↑