医院医保规划(2).ppt

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1、北京大学第三医院2009年9月以提高效率作为医院医疗保险战略方针内容问题1解决问题的基本方略2结果3小结45目的、意义671、目的与意义通过提高医院服务效率，将有计划的医疗资源分配机制与市场的价格、竞争、供求等要素相互作用的运行机制之间的矛盾予以缓解；使医疗费用增长得以控制，缓和了医务人员与医疗保险管理者之间的矛盾；由于医疗资源和医疗保险基金的使用效率提高，医疗服务成本降低，促进了公共医疗服务的均等化，使得人人享有公平、可及、适宜医疗服务，这也是世界卫生组织的宗旨。2、问题：背景：改革开放三十年，北京市在医疗服务方面实现了从计划经

2、济体系下补供方转变为市场经济体系下补需方；政府通过社会医疗保险购买服务；已实现社会医疗保险覆盖全部户籍人口；医疗服务提供者基本适应了市场环境，诊疗环境和装备明显得到改善，新技术广泛应用；医疗总费用增长与职工工资增长水平保持一致。问题：1、社会医疗保险基金风险增加。2、有些疾病的医疗费用个人负担比例相对较高。3、医疗费用结构中非核心服务（药品、耗材、检验和检查）占80％以上，而核心服务（医疗、护理、管理）不到20％，违背帕伯托法则。原因：1、人口老龄化，医疗需求增长快。2、缺乏疾病分类管理的工具。3、核心医疗服务项目价格固定，非核心

3、服务是市场化，且以非核心服务收入补核心服务支出。3－2、解决问题的基本方略－提高效率评估监管计划预算准入标准竞争、创新、效率公平可及适宜激励谈判按服务项目按病例组合按人头公平性差（救命）中等(治疗)好(预防)目标、计划医技临床预防保健准入机制供方为主适中，偏需方需方为主组织模式适合垂直管理（科室）适合扁平管理（主诊医师）适合扁平管理（社区医生）流程再造操作环节治疗流程预治体系激励机制按件计酬按日、按病例计酬计人头计酬评估关键指标体系可实现平衡记分卡，（财务、效率、患者及医生等）可实现平衡记分卡，但周期长风险满足病人需求，成本难控制

4、提高效率，伴随着技术选择的风险降低购买成本，伴耽误诊断风险监管目标费用质量流程适用范围体检专科医疗机构，危急重治疗适合社区卫生，预防保健3－3、产出不同的管理方法的比较3－4：管理方式的选择病例组合：根据病情、临床诊疗过程、资源消耗进行分类组合；同一类病例归为一类“医疗服务产品”；使医、保、患能够达成基本共识；疾病诊断相关组（DRGs）是国际公认的产出管理方法；使享受者对医疗机构提供的服务质量有了可比的依据；使提供者提高竞争意识；达到产量和质量最大化；使保方能够按绩效付费；计划、成本、质量、数量；平均住院日：是管理者和被管理者能够

5、共识的关键指标；自医疗保险实施以来我院以提高效率为战略选择，平均住院日为切入点，2005年以来采用DRGs为管理工具，进一步提高管理精度。4-1结果：2000-07年某医院单位效率变化2008年北京市部分三级综合医院主要指标（DRGs方法）医院病例数DRG组数综合指数权重数医生人均负担权重数平均费用费用比值平均住院日住院日比值药品耗材比值低风险病例组死亡率低中风险病例组死亡率1378435130.9435659.4649.1212869.511.049.560.981.110.00020.00312160374940.951518

6、5.4431.0510486.670.9110.941.040.960.00020.00353179024570.8915932.7827.8114331.051.2110.431.081.330.0010.00444372615290.8631884.2444.9111235.371.069.4311.120.00030.00395443735301.0647048.6956.3513000.3617.690.810.970.00030.00386460845130.8639581.5534.3611215.111.068.16

7、0.820.890.00030.00267317064770.8827882.2639.8311040.171.0910.651.080.390.00040.00468221114811.2527632.1249.4319752.041.1211.941.021.230.00030.00439386385291.0138889.1536.7913098.531.0410.410.991.170.00050.00510224454481.2427834.0440.8116180.141.0611.180.991.180.00090.

8、003211382605080.8432096.3135.989835.571.0510.461.121.040.00030.002412301164851.0431239.3345.2115292.941.169.860.931.340.0005