颅脑损伤的护理常规.doc

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1、颅脑损伤护理常规【概述】颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果【临床表现】患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。【分类】根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折3、颅脑损伤【护理要点】（一）观察病情颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密

2、观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15－30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量

3、并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。4、肢体活动：①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。④头

4、痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。（二）、卧位：1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。（三）、呼吸道护理1、及时吸除口腔及气管内分泌物，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。2、舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。3、必要时早期行气管切开。（四）、月维持营

5、养及体液平衡1、呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。2、在急性期应限制液体及钠盐入量，成人每日输入量不超过1500－1000ml。3、输入速度要慢而均匀，每分钟约15－30滴左右，以防脑水肿加重，昏迷时间较长者可用鼻饲。（五）、脱水治疗的护理：常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药物有：1、20％甘露醇、静推或快速滴注，在15－30分钟注完，每6小时可重复使用。用药后观察尿量。2、25％山梨醇，较甘露醇作用较弱3、50％葡萄糖溶液，不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法，对长期或多次使用脱水剂者

6、，应注意维持水、电解质平衡。（六）、冬眠低温疗法护理：1、常用冬眠合剂：a、Ⅰ号合剂配方为唛啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ号合剂为唛啶100mg，异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg。2、用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500ml静滴。3、使用冬眠药30分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温，避免阻寒冷刺激引起反应。4、注射冬眠药物后，半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。5、冬眠药物后一般1－2小时测量一次生命体征，如收缩压低于80mmHg时应停止给药，降温标准以维持直肠内体温32－34℃为宜

7、。6、冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强基础护理。7、停止冬眠降温治疗时应先行停用物理降温，后逐渐停用冬眠药物。（七）、对症护理1、对昏迷者按昏迷常规护理。2、眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。3、颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液，禁腰椎穿刺。4、对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿，便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大量液体灌肠，加强基础护理。