小学生行为习惯调查问卷.doc

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1、中小学生行为习惯调查问卷学校班级姓名同学们，今年我们将进行《中小学生生活习惯和行为规范养成教育的研究》的课题研究，为了老师们对大家日常学习习惯、生活习惯、礼仪行为习惯等方面有一个初步了解，从而探究大家形成一些不良习惯的原因，研究矫正的策略，从而使同学们养成良好的日常生活习惯。现进行一次问卷调查，请你如实、认真填写，谢谢合作！（在正确答案上打“√”）1．早晨到校后：你能自觉早读吗？①能②不能③在老师或班干部的督促下能2．上课前，你能作好准备吗？（如准备好教科书、文具，上厕所等等。）①能②不能③在老师或班干部的督促下能3.上课时你能集中注意力认真听课吗？①能②不能③

2、在老师的督促下能4．课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）①会②不会③有时会5．你每天能按时交作业吗？①能按时交②有时按时交③经常不能按时交6．你对待作业中错误的态度是：①分析错误原因并马上改正②只把正确答案改过来③置之不理7．你写字的姿势正确吗？①正确②不正确8．在家里或学校，你读课外书吗？①经常读②很少读③不读9．你日常使用文明用语吗？①经常用②有时用③不用10．你和同学之间闹矛盾时怎么做？①心平气和地与其交谈②寻求老师、家长、学校的帮助③不吵个脸红脖子粗决不罢休11．课间，你会在走廊追逐打闹、相互拥挤吗？①有时②经常③没有12．上

3、课或集会时，你遵守纪律吗？①能遵守②不能遵守③有时会违反纪律213．你遵守交通规则吗？①能遵守②不能遵守③有时不遵守14．你有参加危险的活动吗？（1）擅自去游泳①有②没有③曾经有过（2）乱动水电、煤气①有②没有③曾经有过（3）到危险处玩①有②没有③曾经有过（4）向楼下扔东西①有②没有③曾经有过15．你有没有在桌椅上乱写乱画？①有过②没有③经常乱写乱画16．你有放学后不按时回家的行为吗？①经常有②有时有过③从没有17.你践踏、采摘校园及其他公共场所的花草吗？①经常有②有时有过③从没有18．如果不能来上学，你会向老师请假吗？①会请假②不会请假19．你挑食吗？①挑食②

4、不挑食20．你有浪费粮食的行为吗？①经常有②有时有③从没有21．你每周的零花钱有多少？①10元以下②10-20元③20元以上22．用完水电后，你会自觉关开关吗？①会②不会③有时会23．你有没有乱扔垃圾？①经常这样做②有时这样做③从不这样做24．在学校看到垃圾，你会捡起来扔到垃圾桶里去吗？①会②不会③有时会25．在家里，自己的事情你能自己做吗？①经常做②有时做③从不做26．你能按时休息吗？①能②不能③在家长的督促下能27．你早晚洗脸刷牙吗？①会②不会③有时会28．你能天天坚持锻炼身体吗？①能②不能③有时能2