（A）国内船舶保安计划审核申请书.doc

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1、版号：12009.01.01中华人民共和国海事局制国内船舶保安计划审核申请书编号：A海事局：为符合《中华人民共和国国内船舶保安规则（试行）》的规定，取得“国内船舶保安计划符合证明”，我们按照有关规定的相关要求，申请派审核员对下述船舶进行审核，并支付审核费及因审核发生的有关差旅费等相关费用。船名船舶呼号船舶证书签发机构船舶类型*船籍港总吨位船舶登记号建造完成日期审核种类初次审核□中间审核□换证审核□附加审核□审核地点审核日期船舶公司（如果公司注册地址不是办公地址，请分别填写两个地址）公司名称：地址：联系人:邮政编码固定电话传真移动电话电子信箱国内船舶保安计划符合证明的编号

2、：船舶安全管理证书编号（适用时）：国内船舶保安计划符合证明上次审核日期：船舶安全管理证书的周年日：备注：*船型与适航证书标明的相同。*申请材料：公司DOC船舶SMC（如有）复印件☒船舶保安评估报告☒船舶保安计划内部评审和保安活动内部审核报告☒船舶保安计划☒公司、船舶保安员培训资质证明文件复印件☒审核所要求的其他材料☒注：☒适用☐不适用