NIH对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的评估 于乐成 何长伦 美国国立.doc

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1、NIH对慢性乙型肝炎抗病毒治疗的最新评估于乐成何长伦美国国立卫生研究院（NIH）、医学研究申请办公室及约翰•霍普金斯大学等单位于2008年10月20—22日联合组织了独立的专家纽•和公众代表，对全球（包括中国）慢性乙型肝炎（CHB）患者的抗病毒治疗资料进行了系统冋顾，在此基础上起草了NIH关于CHB处理的最新报告。该报告不属于NIH或美国政府的相关政策陈述，而是一个具有指导意义的独立的报告。报告指出，乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是全球肝病的主要致病因素之一。虽然推广乙肝疫苗接种，但尚未覆盖所有地区，因此急性和慢性HBV感染仍是全

2、球一大健康问题°虽然现有的随机对照试验（RCT）在抑制HBVDNA、降低肝酶水平和改善肝纽织学等替代指标方面展示了令人鼓舞的疗效，但在降低肝细胞癌（HCC）发生以及病死率等远期临床结局方而尚待积累更长期的资料。一、当前乙型肝炎引起的负担全世界约有4亿人罹患慢性HBV感染，每年约有50万人死于山慢性HBV感染引起的肝硬化或HCC,另约有4万患者死于急性乙型肝炎。來自HBV感染高流行区、共用吸毒注射器、男同性恋患者等亚类人群的HBV感染率较高°HBV感染在亚洲、A平洋岛屿、非洲撒哈拉沙漠、南美洲亚马逊河和东欧地区的负担最为严重。慢性

3、HBV感染是肝硬化和HCC的主要病因之一，不仅影响患者身心健康，而U导致沉重的社会和经济负担。二、乙型肝炎的自然史（一）急性HBV感染HBV可通过感染性的血液或体液经皮肤黏膜的伤口或注射途径而感染，也可通过性接触或围生期母婴垂直传播血感染。急性HBV感染可以有或无症状。在新生儿和年幼儿童，有症状的急性感染很少见；急性乙型肝炎主要见于易感的成人。感染后4〜］0周内可在血液中检测到HBV表而抗原（HBsAg）。典型的潜伏期约为3个月，但也可长达6个月后才出现症状。在成人患者，绝大多数急性HBV感染是自限性的；在体内产生衣而抗休（抗-

4、HBs）和自血液中清除HBsAg后，患者可完全恢复。少部分患者可发展为严重急性乙型肝炎；在同时感染有HCV或HDV的患者，发生严重急性乙型肝炎的风险増高。（二）慢性HBV感染成人感染HBV后，少部分患者（＜5%）可进展为慢性HBV感染,HBV在肝脏中继续复制。在围生期感染HBV的儿童几乎均发展为慢性HBV感染。在1〜5岁时感染HBV的儿蛍约50%发展为慢性HBV感染。在美国，绝大多数慢性HBV感染者是在出生时或儿童早期获得感染，其中大多数患者很对能是在HBV感染高流行的国家获得感染。作者单位：210002南京中国人民解放军八一页

5、院全军肝病中心慢性HBV感染可分为3个阶段：免疫耐受期(immunetolerantphase)＞免疫激活期(immuneactivephase)和非活动性携带者期(inactivecarrierphase)(见图1)。有些学者将免疫激活期称为免疫清除期(immuneclearancephase)□患者通常从一个阶段过渡至另一个阶段，但某些患者可在经历再激活和再发生CHB(免疫激活期)后，才山免疫激活期过渡至非活动性携带者期。母-婴垂直传播人-人水平传播免疫耐受期—►免疫激活期肝硬化肝细胞癌图1慢性HBV感染的自然史免疫耐受期的

6、特点是肝内病毒活跃复制，但极少或没有活动性肝病的证据，肝活检病理常常是止常的或仅有轻微炎症。此期见于几乎所有在围生期感染HBV的儿童患者，可持续数十年，其特点是血液中有髙水平的HBVDNA而肝脏缺乏炎症，肝病似乎并不进展。大多数儿童和成人患者瑕终将从免疫耐受期进展至免疫激活期。在免疫激活期，针対HBV的免疫应答增强，出现肝炎证据，血清肝酶水平增高；肝活检可见肝脏炎症，伴或不伴肝纤维化。不论是免疫耐受期还是免疫激活期，常可在患者体内检测到HBeAg。某些患者在任何阶段均不能检测到HBeAg；这些患者可能具有不同的HBV感染自然史。

7、HBeAg的存在通常意味着血液中HBVDNA高水平。在免疫激活期，血液中HBVDNA水平的升高常与肝脏炎症相关。大多数慢性HBV感染者在出现HBeAg清除和产生抗-HBe后，垠终将进入非活动性携带者期。HBeAg/抗・HBe血清学转换通常表示山免疫激活期进入非活动性携带者期，HBVDNA检测不出或低水平，ALT水平正常，肝脏炎症减轻。在非活动性携带者期，血液中仍可存在HBVDNA,但其水平低于免疫激活期；患者发生HCC的风险也降低，肝病通常并不继续进展。HBsAg转阴且出现抗-HBs的患者，可被认为是''乙型肝炎消退(resol

8、vedhcpaMisB,RHB)”。但少部分患者在血清中仍可检测到HBVDNA,尽管水平很低并口仅呈间歇性，此即所谓“隐匿性(occult)”或"潜伏性(lateiH)”乙型肝炎。对这种情况的自然史了解尚不充分，但可能与进展性肝病并不相关。许多RHB患者的肝组织