十五小儿童行为问卷（父母问卷）.doc

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1、儿童问题行为问卷父母问卷学校班级学生姓名性别问卷一：儿童行为问卷要求：请根据你的孩子最近一年的情况，按0、1、2三级评分标准填到括号内。0=从来没有1=偶尔出现2=经常出现1.肚子痛或呕吐（   ）2.到学校就哭或拒绝上学（   ）3.经常烦恼，对很多事情很烦心（   ）4.害怕新事物和新环境（   ）5.有睡眠困难（   ）6.经常不听管教（   ）7.时常说谎（   ）8.欺负别的孩子（   ）9.偷过东西（   ）10.经常破坏自己或别人的东西（   ）问卷二：注意力评价量表要求：请根据你的孩子

2、最近一年的情况，按1、2、3、4四级评分标准填到括号内。1=从来没有2=偶尔出现3=经常出现4=几乎总是如此1、在学习活动中，常常无法将注意力放在细节。或者总是犯一些粗心大意的错误。（   ）2、在完成任务或进行活动时，常常无法保持注意力。（   ）3、别人和他（她）说话，他（她）常常表现的似听非听。（   ）4、由于注意力不集中，常常跟不上教学进程，很难完成学习任务。（   ）5、组织活动常常感到困难。 （   ）6、常逃避或不愿做较花心思的事（如在课堂上与人共事、做家庭作业）。（   ）7、常丢失

3、任务或活动的必需品。如玩具、作业簿、铅笔、书籍或文具。  （   ）8、常常容易被外界事物所干扰。         （   ）9、在日常活动中，常常表现得健忘。            （   ）10、手脚经常不安地动来动去或坐不住。     （   ）11、常常在课堂上或其他应坐好的场合站起来。（   ）12、常常在需要安静的场合四处奔跑或攀爬，给人一种闲不住的感觉。（  ）13、很难静下来玩耍或安静的游戏。 （   ）14、经常处于活跃状态，或常像马达运转般四处活动。 （   ）15、在许多场合说话

4、过多，滔滔不绝。 （   ）16、常常在别人尚未陈述完问题之前便抢说答案。 （   ）17、需与别人轮流时，常常不耐烦等待。 （   ）18、常中断和干扰别人（如贸然介入别人的谈话或游戏）。（   ）