美丽乡村建设调查问卷(户表).doc

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1、美丽乡村建设调查问卷（户表）农民朋友们：您们好！为了更好地深入基层听取群众意愿，了解群众的真实想法，切实掌握第一手情况，为党委、政府决策提供可靠依据，我们在全市范围内开展一次“美丽乡村建设”的调查，希望广大农民朋友积极配合，认真填写，切实表达真情实意，共同建设美丽家园。谢谢您的合作!（选择题请在选项上打“√”号）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx调查单位：县（市）___乡___村第___户调查日期：月日一、基本情况1、您的性别：*1、男2、女2、您的年龄：*　　1、18—252、26—353、36—45　　4、46—555、56—656、65岁以上3、您的文化程度：*1、大学专

2、科或以上2、中专3、高中4、初中5、小学及以下4、请问您的个人年收入*　　1、2000元及以下2、2001—3000元3、3001—4000元　　4、4001—5000元5、5001—6000元6、6000元以上　　7、其他（请注明）______________________________________5、您对我市推动美丽乡村建设的政策与举措有了解吗1、非常了解2、有些了解3、不了解　二、居住环境情况1、您家住的房子？*（单选）1、一层院子2、2层楼房3、其他________2、您家住宅外的路面为*（单选）1、水泥路或柏油路2、泥土路3、其他________3、您家用那种炊事用能源

3、（多选）*1、煤球锅炉2、电磁炉3、天然气4、太阳能、沼气新型能源4、您家用的厕所属于*（单选）1、旱厕或简易厕所2、水冲式5、您们村有没有建公共生活垃圾处理*（单选）　　1、建立公共垃圾堆放池、垃圾收集桶2、没有建立6、您对本村的管理*（单选）1、非常满意2、满意3、不满意7、您对本村及周边地区的环境是否满意*（单选）1、非常满意2、满意3、不满意8、您认为您现在居住的村落美丽吗*（单选）1、美丽2、不美丽三、您的意见1、您认为美丽乡村建设的关键在哪*（单选）1、培育新型产业2、提高农民素质3、优化居住环境4、增加资金投入5、其他（您的意见）:_________________2、您认

4、为美好乡村建设过程中需要突出解决的首要问题是什么*（单选）1、政策的制定2、资金的保证3、科学的规划4、村民的支持5、其他（您的意见）:_________________3、您认为美好乡村的“美”最应体现在哪里*（单选）1、优美的村容村貌2、良好的思想观念3、崭新的生活习俗4、完善的生产设施5、其他（您的意见）:_____________4、在美好乡村建设中您最担心出现哪些问题*（多选）1、自筹资金比例过高2、有人从中以权谋私3、出现豆腐渣工程4、生活没有得到改善5、成为政绩或形象工程6、其他（您的意见）:_________________________________________

5、5、您对农村状况最不满的地方在哪里*（单选）1、村镇规划不合理2、卫生条件差3、饮用水不达标4、治安状况不理想5、其他（您的意见）:__________________________6、在下述11项公共服务设施中，您认为最重要的3项是*（多选）1、小学2、幼儿园3、卫生所4、文化站5、图书室6、乡村金融服务网点7、邮政所8、农资店9、便民超市10、农贸市场11.、公共服务中心(包括村“两委”及科技、就业、警务等便民服务场所)7、在下述6项基础设施中，您认为最重要的是哪2种*（多选）1、公交站2、垃圾收集点3、污水处理设施4、便民超市5、公厕6、健身活动场地8、在美好乡村建设中需要您尽义

6、务出力时怎么办*（单选）　1、无条件接受2、看情况而定9、您家用的什么水源*（单选）1、自来水2、深井水3、自己打井水10、您对目前农村医疗保险是否满意*（单选）　1、非常满意2、满意3、不满意需要改善4、其他_______11、您所在乡镇有敬老院吗*（单选）1、有2、没有3、其他_______12、您村的业余文化生活丰富吗*（单选）1、不丰富2、丰富(请您列举些)：__________________13、您对美丽乡村建设工作有哪些意见和建议？