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时间:2020-03-16
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1、肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1.常继发于身体其它部位的感染性疾病。2.主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。【体格检查】1.有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2.肝肿大和肝区叩痛。3.右下胸部隆起,肋间隙饱满。4.巩膜或皮肤黄染。【辅助检查】1.白细胞计数增高,核左移。2.血红蛋白降低。3.X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高,运动受限;肝阴影增大或有局限性隆起。4.B超检查可确定脓肿的部位及大小。5.同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6.必要时可进行CT检查。【诊断】诊断条件:根据病史,临床上的寒战、高热,肝区疼痛,肝
2、肿大,以及X线和B超检查的结果,可诊断本病。【鉴别诊断】1.阿米巴性肝脓肿:本病继发于阿米巴痢疾之后;起病较缓慢,病程长,症状较短;血清阿米巴检测阳性;粪便检查可找到阿米巴滋养体;脓肿多为单发,抗阿米巴药物治疗有效。2.右膈下脓肿:多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术;全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显,但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。3.肝癌:起病较慢,无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛,既往常有乙型肝炎病史,血清甲胎蛋白测定常呈阳性,B超及CT检查可助鉴别。【治疗原则】
3、1.非手术疗法:(1)支持疗法:及时纠正贫血状况,多次小量输血;补充足够热量及多种维生素;纠正水和电解质平衡失调。(2)抗生素治疗:应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2.手术治疗:(1)适应证:1)非手术治疗无效者;2)单个较大脓肿;3)经积极非手术治疗,脓肿仍继续增大者;4)脓肿已穿破腹腔或胸腔者。(2)手术方式:1)经皮肝脓肿穿刺引流术;2)肝脓肿切开引流术;3)肝部分切除术。【疗效标准】1.治愈:症状消失,B超检查脓腔已消除。2.好转:症状减轻,脓肿引流后脓腔缩小,并有窦
4、道形成。3.未愈:症状加重,脓腔扩大。【出院标准】治愈或好转者可出院。原发性肝癌【病史采集】1.肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2.乙型肝炎病毒感染病史。3.有无肺、胃、脑转移症状。【体格检查】1.肝肿大或上腹部肿块。2.有无肝硬化及门脉高压的体征。3.有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4.有无其他脏器转移的体征。【辅助检查】1.实验室检查:(1)HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。(2)甲胎蛋白(AFP)测定:1)采用对流免疫法或放射免疫法测定。2)排除妊娠、活动性
5、肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3)血清AFP>400ng/ml;或>200ng/ml观察2~3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2.影像学定位检查:(1)B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。(2)放射性核素计算机体层扫描(ECT)能分辨1~2cm病变。(3)CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。(4)选择性肝动脉造影,对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%,是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。(5)磁共振成像(MRI)可分辨2.0cm左右的肝癌。【诊断】1.病理诊断:(1)肝组织学检查证实为原发性肝癌者。(2)
6、肝外组织学检查证实为肝细胞癌。2.临床诊断:临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大,AFP对流法阳性或放射免疫法>400ng/ml者,或>200ng/ml持续2~3周,影像学检查有明确肝内实质占位性病变者,即可诊断为原发性肝癌。【鉴别诊断】1.AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2.AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。【治疗原则】1.非手术疗法:(1)肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1)中、晚期肝
7、癌不能切除者;2)肝癌切除术后复发者;3)靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者;4)肝内转移结节不适宜切除者。(2)无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为:1)肿瘤孤立、单个直径<5cm,因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊(如位于肝门)等原因,不适合手术者;2)肝肾功能较好,无严重心血管疾病,凝血机制正常者;3)能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。(3)放射治疗。(4)中医中药治疗。(5)免疫治疗。2.手术治疗:(1)手术切除适应证:1)全身情况良好,无明显腹水、黄疸或远处转移者;2)心、肺、肾功能无严重损害,估计能耐
8、受手术者;3)癌肿局限,未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者;4)经肝动脉结扎,栓塞或插管化疗后肿块明显缩小,估计有可能切除者。(2)切除术式选择:1)规则性肝切除;2)不规则性肝切除;3)二期肝切除;4)根治性肝切除与姑息性肝切除。(3)非切除的外科治疗:1)肝动脉结扎术;2)肝动脉插管化疗术;3)术中肝动脉栓塞术。【疗效标准】1.
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