肝胆外科诊疗常规2007年版

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1、肝胆外科诊疗常规（2007年版）主编陈燕凌福建医科大学附属协和医院83肝胆外科诊疗常规目录第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿细菌性阿米巴肝脓肿第二节肝脏囊性疾病单纯性肝囊肿多囊肝第三节肝结核第四节肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝细胞腺瘤肝局灶性结节性增生（FNH）第五节肝脏恶性肿瘤原发性肝癌继发性肝癌第六节门静脉高压症第七节布－加综合征第八节肝脾外伤肝脏损伤肝外胆管损伤脾脏损伤第二章胆道疾病第一节胆石症胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石术后残余结石83第二节急性胆囊炎第三节慢性胆囊炎第四节胆囊腺肌增生病第五节急性梗阻性化脓性胆管炎

2、第六节原发性硬化性胆管炎第七节先天性胆管囊状扩张症第八节胆道寄生虫病胆道蛔虫症第九节胆道出血第十节胆道瘘胆道内瘘胆道外瘘第十一节胆道肿瘤肝外胆管良性肿瘤肝外胆管恶性肿瘤胆囊癌第三章胰腺疾病第一节急性胰腺炎第二节胰腺脓肿第三节慢性胰腺炎第四节胰管结石第五节胰腺外瘘第六节胰腺囊肿胰腺假性囊肿胰腺囊腺瘤第七节胰腺肿瘤胰腺癌胰岛素瘤83胃泌素瘤胰高血糖素瘤血管活性肠肽瘤无功能性胰岛细胞瘤83第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepaticabscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由

3、于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成

4、脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。⑸医源性感染。⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。【诊断】一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多

5、汗，乏力和消瘦是常见症状。二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。83三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率80％～90％，注意在脂肪肝时勿遗漏小

6、脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴病史常继发于胆道感染、败血症等症状起病缓，病程长，体温多在39℃以下起病急，全身脓毒症明显，体温多在40℃以上肝脏肝大，压痛明显，有局部隆起肝大不明显，一般无局部隆起脓肿脓肿大，多在右肝脓肿小，多发性脓液量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴量少，黄色，细菌培养大多阳性

7、，肝组织滋养体，细菌培养阴性为化脓性改变血象白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸白细胞计数、中性粒细胞比例增高性细胞为多血液培养细菌培养阴性细菌培养阳性粪便检查可查到阿米巴滋养体或包囊无阿米巴滋养体或包囊诊断性治疗抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗无效【治疗】一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。831、依据可能的感染源和细菌培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。二、经皮肝穿刺引流：在B型超声波或CT引导下，经皮肝穿刺

8、引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达75％～90％。凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。四