盐城市市区城镇基本医疗保险门诊统筹试行办法.doc

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1、盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策体系，更好地发挥个人医疗帐户基金的保障功能，增强医疗保险基金的共济性，提高参保人员的医疗保险待遇，根据国家、省有关文件精神，结合市区医疗保险运行实际，特制定本办法。一、实施范围市区所有城镇职工基本医疗保险参保人员，年度内个人医疗帐户用完后的普通门诊医疗费用，均可以通过门诊统筹基金得到一定的补偿。二、基金来源每年在划入参保人员的个人医疗帐户基金中按照划分基数（在职人员按本人缴费工资，退休人员按本人上年度退休金）的1%提取，设立城镇职工

2、基本医疗保险门诊统筹基金，专项使用，独立核算，以收定支。三、补偿标准（一）普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，当年个人医疗帐户基金用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员实行0起付线），对起付线以上至2500元的部分，属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，属于其他医疗机构的费用补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗帐户历年余额支付。（二）慢性病门诊医

3、疗费用的补偿。①扩大门诊医疗费用补偿的慢性病种范围。由原规定的高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病等5类疾病，再增加甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等5类疾病。②提高慢性病门诊费用报销限额。经评审鉴定确认患有上述病种之一的，报销限额由原在职人员全年800元、退休人员全年1200元，分别提高到1000元、1500元。③慢性病补偿的起付线和补偿比例等仍按大额补充医疗保险规定执行，先通过大额补充医疗保险基金补偿，补偿后仍有门诊医疗费用的，补足与普通疾病门诊补偿起付线的差

4、额后，再按普通疾病门诊费用予以补偿。（三）大病门诊医疗费用的补偿。大病病种范围、门诊费用补偿标准等仍按大额补充医疗保险的规定执行。（四）门诊统筹不予补偿的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；在住院治疗期间或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。四、就诊管理按照就近就医、分级医疗的原则，参保人员普通门诊首选基层定点卫生服务机构（急诊除外），确因病情需要到定点等级医院就诊的，由首诊基层定点卫生服务机构提出转诊意见，

5、并办理转诊手续。定点医疗机构门诊统筹服务数量和服务质量标准，由医疗保险经办机构与定点医疗机构在医保服务协议中约定。五、结算方式（一）参保人员持本人的医保证、卡到定点医疗机构就诊，实行划卡结算，补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，由医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医疗机构结算。（二）办理登记的异地安置及长期在外工作人员，在自我选择的当地定点医疗机构（急诊除外）发生符合规定的门诊医疗费用，于当年年底前到参保地医疗保险经办机构一次性结算。六、试行时间本办法自2011年1月1日起试行。