扬州市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法

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1、扬州市城镇基本医疗保险门诊统筹办法（征求意见稿）　　第一条为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。　　第二条本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。　　本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。　　第三条本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工（邗江区除外）、城镇居民适用本办法。　　第四条城镇基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。　　　第六条城镇基本医疗保险门诊统筹基金实行“

2、总量控制、总额预付、以收定支、考核结算”的原则。第八条根据医疗保险实际运行情况，合理安排门诊统筹资金。城镇职工、城镇居民门诊统筹资金的规模分别为：（一）城镇职工、退休人员分别按上年工资基数、本人退休金0.5%的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转，同时调整参保人员个人账户划拨比例：35周岁以下，按本人缴费基数的2.5%划入；35周岁以上（含35周岁），按本人缴费基数的3%划入；退（职）休人员按本人退休金的4%划入。（二）城镇居民门诊统筹资金占城镇居民基本医疗保险总基金规模的30%。　第九条参保人在门诊统筹定点基层医疗机构就医所发生的国家和省规定的基本药物费用和一般诊

3、疗费全额纳入医疗保险门诊统筹支付范围。第十条门诊统筹按次设立起付线、按年设立最高支付限额，每次起付标准为50元（含50元），一个统筹年度内门诊统筹基金最高支付限额为800元（含800元），起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付50%，剩余50%由本人自付（可使用个人账户）。　　　　第十三条门诊统筹基金在总量控制、总额预算管理的基础上，实行按服务人头预付、年终考核结算的方式。(一)根据本办法规定编制总额预算及人均筹资水平；(二)按每个门诊统筹定点基层医疗机构服务总量（人均筹资水平*服务人头）的50%预付；(三)建立门诊统筹年度考核制度，将门诊就诊率、转诊率

4、、均次费用、费用结构、服务数量、服务质量及群众满意度等纳入考核内容，根据考核结果进行总决算，超额不补、结余奖励。具体考核办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。第十二条市人力资源和社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点基层医疗机构中审核确定门诊统筹定点医疗机构，将考核内容纳入定点服务协议。第十三条参保人员按照就近自愿的原则选择一家门诊统筹定点医疗机构，每两年选择一次。第十三条门诊统筹定点医疗机构至少应与市内一家二级或三级医疗保险定点医院签订协议，建立转诊业务操作流程。　　　　第十八条对门诊基金最高支付限额、医疗费用支付范围等事项的调整，由市人力资

5、源和社会保障部门会同市财政部门提出意见并组织实施。　　第十九条本办法实施细则由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门制定。　　第二十条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。　　第二十一条本办法自2012年1月1日起施行。