文明礼仪问卷调查表1.doc

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1、文明礼仪问卷调查班级：六年级班主任：李厚元调查时间：12.25.20141、升降国旗、奏唱国歌时，你会大声唱国歌吗？（A）A每次都会B有时会有时不会C从来都不2、你能否做到诚实守信，言行一致，不说谎，不骗人，不弄虚作假？（A）A能B偶尔有过C经常有3、你有在墙壁、课桌、公共教室等学校公共场所留下过涂鸦之作吗？（A）A没有B偶尔有过C经常有4、你是否生活节俭，不讲究吃穿，不互相攀比？（A）A是B基本做到C做不到5、你是否有过课间在教室内外大声喧哗的现象？（B）A经常发生B有，不多C没有6、你看到不关水龙头的现象会不会立即上前关好？

2、（A）A会B不会7、你（B）在课间与同学打闹奔跑。A经常B有，但不多C没有8、你和同学之间相处时（C）语言不文明的现象。A经常会有B有，但不多C没有9、你对男同学校服纽扣不扣好，拉链不拉敞胸露怀的行为持（B）态度。A赞成B反对C无所谓10.你对在校园内购吃零食，或将零食带进校园的行为持（B）态度。A赞成B反对C无所谓11、当你在路上要吐痰或要扔拉圾时，你会（B）A直接乱吐扔B扔进垃圾筒12、你是否尊敬家长，主动帮助父母做家务？（A）A是B基本做到C做不到13、在校外见到老师，你会（A）A主动热情地打招呼B远远地趁他没看到溜掉C头

3、一低装没看到14、如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？（A）A不会B随便，反正学校又不是我家C如果旁边有垃圾桶就不会乱丢15、如果在校园中看到垃圾，你会主动去捡吗？（B）A影响环境，当然会B偶尔会C不是我扔的，我懒得管16、在上下楼梯时，（C）A经常挤人、推人B不经常挤人、推人C从不挤人、推人17、在教室和过道行走时（A）A轻声路过B大声喧哗C以上两者都有18、校内外，（C）A经常讲对别人脏话B偶尔讲一些C从不讲脏话19、对学校、公园等花草树木（C）A经常损坏B偶尔损坏C从不损坏20、文明礼貌用语（C）A校内外时常用B偶

4、尔用一些C从不使用文明礼貌用语21、衣服头发等保持整洁干净（A）A是B偶尔是C以上两者都有22、在家里做力所能及的家务（A）A是B偶尔做一些C以上两者都有23、父母老师对自己的教育（A）A认真倾听并改正B顶撞C以上两者都有24、看到同学有困难时（A）A努力帮助B有时帮助C不帮助25、别人叫我同他去做坏事时（A）A我从来不答应B偶尔答应，但没有做C答应并做坏事