绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程.doc

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1、中华妇产科杂志2013年2月第48卷第2期 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程中华医学会妇产科学分会绝经学组 随着社会的老龄化，进入绝经期的人群越来越庞大。l项来自联合国的调研数据显示，至2011年，已有1.57亿妇女处于45—64岁，预计到2020年，这部分人群将达到1.97亿。随着人们对自身生活品质的日益重视，绝经过渡期和绝经后人群因月经不规律或绝经相关症状而就医的比例逐渐增加，而就目前的治疗方法来说，激素补充治疗(HRT)是缓解绝经相关症状最有效的方案。根据这一需求，中华医学会妇产科学分会绝经学组制定了“绝经过渡期和绝经后期HRT临床应用指南”

2、（简称：指南），并进行了两次更新改版。但在实际推行指南的过程中发现，中国目前的现状是临床医生对于HRT的合理应用尚缺乏经验，并且现有可参考的文献多基于相关研究，缺乏对临床实践的指导意义，不能全面地覆盖临床上多样化的患者诉求。所以对临床操作具有指导性，并且能系统全面地介绍HRT的规范诊疗流程的需求日益强烈。经中华医学会妇产科学分会绝经学组全体成员共同讨论,现拟定了绝经相关HRT的诊疗规范流程，旨在为临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的HRT规范诊疗流程。一、围绝经期的判断2011年国际绝经学会(IMS)的相关指南指出，HRT的安全性很大程度上取

3、决于HRT的启用时机，围绝经期和绝经早期是HRT应用的重要“窗口期”。如何识别绝经过渡期，在掌握适应证、排除禁忌证的前提下，尽早启用HRT，显得尤为重要。参考“绝经过渡期生育年龄工作组计划”的分期系统[3]，国内绝经学组专家经讨论达成共识， 2011年国际绝经学会(IMS)的相关指南指出，HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机，围绝经期和绝经早期是HRT应用的重要“窗口期”[2]。如何识别绝经过渡期，在掌握适应证、排除禁忌证的前提下，尽早启用HRT，显得尤为重要。参考“绝经过渡期生育年龄工作组计划”的分期系统[3]，国内绝经学组专家经讨论达成

4、共识，绝经过渡期的起始标志为：40岁以上的女性，10个月内≥2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7d以上，即为绝经过渡期的开始，也就是围绝经期的起点。这一学术上的标志点在临床工作中可灵活掌握，因为不同的患者起始症状有所不同，大多数是以月经紊乱为起点，但也有部分人群以潮热、出汗等症状为首发临床表现。二、绝经相关HRT规范诊疗流程概况首诊时应采集病史，评价其绝经状态，进行基本的临床检查，并据此判断是否有HRT的适应证、禁忌证或慎用情况。根据判断结果，建议给予该患者健康指导、HRT或其他治疗。接受HRT治疗的患者，建议在用药后1、3、6、12个月分别进行

5、随诊，在用药1年后，建议每年至少随诊1次。绝经相关HRT的诊疗流程见图1。HRT的诊疗流程见图1。 三、接诊流程1．病史采集：包括一般个人史：年龄、月经情况、孕产史、既往疾病史、过敏史、家族史等；以全面了解患者的绝经相关症状，尤其注意收集乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松等病史或家族史。2．绝经状态的判断：年龄<40岁的患者因停经或相关症状就诊，按照闭经的诊断程序进行。年龄≥40岁的闭经患者，根据接诊医生判断，必要时进行孕激素撤退试验，以判断为绝经过渡期或绝经后期。3．处理前的基本检查项目：常规健康体检的女性检查项目已包含

6、本流程中处理前基本检查项目。见图2。图2绝经相关激素补充治疗接诊流程四、处理流程1．启动HRT的时机：“窗口期”是启动HRT的最佳时期，这已为业内公认，“窗口期”指绝经10年以内，一般为60岁以下女性，在此阶段开始HRT，效益最高，各种雌孕激素治疗相关风险极低。“窗口期”的概念起源是因HRT对心血管的作用而提出的。同样从骨健康角度考虑，结果依然如此，越早开始治疗，获益越多，骨丢失程度越低。从预防老年性痴呆的角度观察，目前有限的证据表明，从绝经过渡期开始并长期应用HRT达10年以上，可有效降低老年性痴呆的发生率。总之，对于有适应证、无禁忌证的女性，如果

7、从围绝经期就开始HRT，潜在益处很多，而风险相对很低。年龄<60岁的患者，有适应证、无禁忌证，按照症状侧重、基本检查结果和患者意愿选择不同的HRT方案；年龄≥60岁者，原则上不推荐HRT。2．适应证、禁忌证及慎用情况：(1)适应证和禁忌证判断：根据国际绝经学会(IMS)指南(2011)[2]和中国指南(2009)[4]进行判断。见图3。注：HRT:激素补治疗图3绝经相关HRT适应证、禁忌证及慎用情况适应证均为循证医学的A级推荐。(2)慎用情况及注意事项：HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些性激素影响性疾病，是否可以启用HRT

8、，应当根据其具体病情来判定。慎用情况并不是禁忌证，目前尚无充足的循证医学证据证实可用或禁用，在进一步观察和研