医疗机构流程再造经典案例解析.pdf

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1、新智慧·财经□医疗机构流程再造经典案例解析赵洪仓（高级会计师）（河北沧州市中心医院财务部河北沧州061001）【摘要】某医院原来的新农合病员出院结算流程环节多、过程繁杂，存在诸多弊端，造成病员办理出院手续效率低，人员浪费严重，财务核算与业务流程脱节。通过对新农合病员出院结算流程进行改造，可以实现医疗机构资源配置优化，进一步提升服务质量。【关键词】新农合出院结算流程优化我国的新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由诊疗费用明细表，然后到医保处农合窗口提交审核资料，政府组织、引导、支持，农民自愿参加的医疗互助共济制由其审核住院费用并确定补偿金额，取得住院补偿审批度。医疗机构在具体实

2、施过程中，需要审核病员住院期间表，最后持该表到住院处指定窗口领取补偿金。这样，整发生的费用并首先垫付资金，然后再与各县区的新农合个流程下来至少需要三次排队过程。在办理过程中，如果管理部门进行集中结算。为保障该项制度贯彻执行，要开任何一个环节出现问题，都会面临流程中断的可能。由于通新农合病员费用审核的网上直报系统，涉及周边多个环节多、效率低，给病员造成很大不便。同时，医疗机构也县区，医疗机构为此在硬件投入、人员职能划分等方面均需要不同科室的多人参与，涉及住院处两个窗口、医保处做了大量的工作，从病员入院身份确认到最终出院结算多个窗口，人力资源浪费明显，无形中也增大了产生差错领取补偿款

3、等各环节都需进行先期规划。的几率。一、新农合病员出院结算流程新方案的出台背景2.资料准备环节反复现象严重。伴随着医疗改革的进一步深化，为降低病员就医费由于各县区对当地农合病员报销补偿金所需资料存用，各县区新农合管理部门对参合病员的管理日益加强，在差异，在原来的流程下，病员住院期间不太清楚新农合针对医疗机构也提出了具体的考核要求，已不单单是由即报对所需资料具体有哪些要求，只有在医保处新农合医疗机构先垫付资金之后再到农合办进行资金划转的问窗口办理资料审核环节才会遇到这些问题，所以会在整题。同时，伴随新农合制度的推广普及，来自农村的参合个流程的后半部分频繁出现资料准备的反复情况，影响病

4、员数量逐年增加，针对该部分病员的结算任务也日益了补偿金的顺利领取。加重，原有流程存在的诸多弊端开始凸显，亟待改进。在3.农合办补偿款确认额与财务记账金额存在差异。此背景下，如何利用现有资源引导和管理好新农合病员当日在医保处新农合窗口已进行费用审核的病员信出院结算，改进出院结算流程成为当务之急。息相应进入所在县区的农合即报系统，并成为农合办和二、新农合病员出院结算原流程概述医院结算农合补偿款的基础数据。但其中仍有病员由于第一步，办理入院手续完成身份确认工作。第二步，各种原因不能在当日到住院处领取补偿金，这就造成当办理转诊审批表和村级证明信。第三步，诊疗完毕，病员日甚或当月提交到农合

5、办的即报数据（即补偿金返还金办理出院手续。第四步，审核新农合报备资料是否齐备，额）与住院处报出（即财务记账数据）的支付农合补偿款取得住院补偿审批表。第五步，领取新农合住院补偿金。的金额不一致，致使财务记载的应收新农合补偿款数据至此，病员最终完成入院诊疗至领取补偿金的所有事项，并非应由农合办返还的确切金额，无法做到对双方数据流程结束。的稽核。三、原出院结算流程存在的弊端究其原因在于，补偿金确认环节和病员领取补偿金1.环节过多，效率低，人力资源浪费严重。环节不能同步进行，出现了结算窗口不能把控的现象，使原结算流程下，病员出院结算首先需到住院处出院完整的数据链条在中途人为中断成为可能，

6、由此可以看结算窗口办理手续，发生费用多退少补，取得住院发票和出原来的结算流程存在明显的弊端。2014.9·35·□□湖北省优秀期刊四、找出存在问题的症结，筹划实施新流程者的资料交给农合即报处，双方每日核对上述资料，月末1.多科室联动，统一设计改进方案。由医保处按照要求对原始资料进行分类汇总并打印汇总针对参合病员出院结算的特殊性和目前结算流程中表，然后上报各县区农合办审核，最后进行资金的划转工存在的诸多弊端，相关科室在单位领导的统一安排主持作。下，打破科室之间的界限进行了多次讨论和协调工作，寻五、新农合病员出院结算流程的注意事项求新的可行的解决方案。最终确定了将病员的资料准备1.信

7、息化手段不可或缺。环节前移至病区，充分运用信息化手段整合出院、住院补在优化新农合病员出院结算流程的过程中，每一个偿审批和补偿金领取等几个重要环节，重新划分科室职环节都离不开信息化手段的充分运用，运行方案从设计能，这样就形成了一套新农合病员出院结算流程的运行制定到执行落实都必须基于信息化手段所能达到的程度方案。来考虑。2.运行新流程前的准备工作。不可忽视的是，要合理评估流程再造可能产生的新实施新的流程，首先需要按照运行方案利用信息化的内部控制风险，按照《行政事业单位内部控制规范（试