外科护理诊断.ppt

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1、外科护理计划--ICU外科休克--【常见护理诊断/问题】体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关组织灌流量改变与有效循环血量减少有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关体温过高与感染、组织灌注不足有关有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关潜在并发症多脏器功能

2、衰竭（MODS）等【护理目标】体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖各种循环得到改善，如意识障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围机体逐渐恢复体力，得到明显改善疼痛明显缓解或减轻，舒适感增加皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈体温维持正常未并发感染或感染发生后被及时发现和处理未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理护理措施--体液不足、组织灌流量改变取休克体位：头抬高20º-30º，下肢抬高15º-20º，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两

3、条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。积极处理原发病：外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变，在抗休克的同时积极做好术前准备。--气体交换受损改善缺氧状况：经鼻导管或面罩给养，氧浓

4、度为40%-50%，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备、协助抢救。保持呼吸道通畅：病情允许情况下，鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。--组织完整性受损有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。定时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则执行各项护理操作

5、。定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束。--活动无耐力合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。病情允许情况下鼓励做适当的运动，以促进机体恢复--舒适的改变保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风合理应用镇静镇痛药物，每班评估RASS镇静评分，实行每日唤醒计划，及早停用镇静镇痛药物。--体温过高监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使

6、用药物降温。此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。--有感染的危险严格按照无菌技术原则执行各项护理操作按医嘱合理应用抗生素避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、胸腔闭式引流管等。尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力--潜在并发症（MODS)密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等，【护理评价】体液是否维持平衡，生命体征是否平稳各种循环是否得到改善，如意识障

7、碍是否减轻，尿量有无逐渐恢复正常等微循环有无改善，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否维持在正常范围机体有无逐渐恢复体力，是否得到明显改善疼痛有无明显缓解或减轻，舒适感有无增加皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈体温是否维持正常有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理神经外科【常见护理诊断/问题】脑组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关营养失调

8、：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关潜在并发症