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时间:2018-11-29
《神经外科护理诊断和措施》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、.常见神经内外科护理诊断及措施护理诊断护理措施一、脑组织灌注异常[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关1、保持室内安静。2、抬高头部15°~30°,头、颈安排呈一直线,不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克情况予采取休克体位。3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大:正常情况下,动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的影响而上升,如此便会使脑肿胀恶化。5、预防全身性感染:全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制,一般应快速滴入。7、适当限制水分
2、的输入:过量的水分可使细胞外腔膨胀,且头部外伤后由于压力反应使血浆中的ADH浓度升高,脑中水分的存留量增加,若水分再不加以限制,极容易造成颅内压增高。8、降低体温:头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫,使体温控制中枢调节失调,为了减少代谢需要,所以必需提供一些降低体温的护理措施。二、有颅内压升高、脑疝的危险[相关因素]⑴脑水肿,使脑体积增大。⑵继发性颅内出血。⑶脑缺氧,造成脑水肿。⑷护理不当,造成颅内压升高。1、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。抬高床头15°
3、—30°。2、严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。3、掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。4、高流量输氧(4-6L/min),以改善脑水肿,并保持呼吸道通畅。5、遵医嘱按时予脱水治疗,并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。6、避免护理不当,造成颅内压升高。7、对有手术指征者,积极做好一切术前准备。三、意识障碍[相关因素]⑴脑水肿致
4、脑组织发生功能和结构上的损害。⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。⑶颅内压升高致脑血循环障碍。1、监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。2、保持病人体位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人,防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。5、做好生活护理。⑴参照本病"躯
5、体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。......护理诊断护理措施四、清理呼吸道低效(无效)[相关因素]⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。⑵因意识障碍而不能自行排痰。⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。⑷卧床使痰液淤积。1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4、监测体温每4小时1次。5、保持呼吸
6、道通畅,防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次,必要时行气道冲洗,以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者,备气管切开包于床旁。⑹气管切开者,注意无菌操作,做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。(8)必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧,降低分泌
7、物的粘稠度。五、潜在并发症--颅内感染相关因素:⑴头皮损伤使屏障功能破坏。⑵开放性颅脑损伤。⑶脑脊液外漏。1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施:(1)控制探视人数和次数。(2)勿自行抬高引流袋,防止引流管脱出。(3)脑脊液外漏时不可强行填塞。2、保持头部敷料干燥,随时更换渗湿的敷料,头下铺无菌棉垫。3、密切观察体温、意识、瞳孔变化,及早发现颅内感染征象。4、加强脑脊液外漏的护理:(1)密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味,并做好记录。(2)抬高床头30°-60°,使脑组织移向颅底而封闭漏口。(3
8、)及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢,防止液体逆流。(4)定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭,然后以酒精消毒,勿填塞和冲洗。(5)不经鼻吸痰、插胃管,以免导致逆行感染。(6)避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击,以免加重漏口损伤。(7)勿用力排便,以免颅内压升高,使空气逸入颅内,引起感染。(8)口腔护理,每天3次,以防止经口腔造成颅内感染。(9)监测体温,每6小时1次,直至脑脊液漏停止3天后,及时了解是否有颅内感染。5、遵医嘱合理使用抗生素。六、潜在并发症—泌尿系感染相关因素:⑴长期卧床。⑵机体抵抗力
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