肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理.ppt

《肺动脉高压病人剖宫产的麻醉处理.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、肺动脉高压病人剖宫产的麻醉湘南学院附属医院王坚一.病例简介女性，22岁，足月孕，拟行剖宫产。出生后患“完全性肺静脉异位合并房缺”。2008年行“下肺静脉+左房引流术”，术后症状好转。入院体查：生命体征正常。颈静脉无怒张，双下肢无水肿。活动能力近似正常。实验室检查基本无异常。无长期用药史。一.病例简介·心脏彩超：房间隔修补术后（补片上方见一20mm回声中断）。房间隔中部双向分流（左向右为主）。重度肺动脉高压（94mmHg）。右心明显增大，左房稍大。三尖瓣重度返流，二尖瓣中度返流。左心功能正常，EF54%。一.病例简介一.病例简介查SPO2为9

2、2%，血压心率正常。局麻下行右桡动脉置管测压，右锁骨下CVP为20cmH2O。麻醉前60分钟补液250ml。L2-3穿刺顺利，腰麻药物布比卡因7.0mg，置硬膜外管出血，放弃置管，3分钟麻醉平面T11。5分钟后切皮，患者疼痛，吸入七氟烷后取出婴儿，停七氟烷。加芬太尼50ug，5分钟患者清醒后未再疼痛。新生儿剖出后CVP为16cmH2O。一.病例简介手术时间30分钟，术中动脉血压在基础血压左右波动小于15mmHg，心率变化不大，未使用缩宫素及血管活性药物。术中失血约150ml，补液林格600ml（含预充量）。术毕测麻醉平面T8。给予PCIA。

3、一.病例简介处理是否恰当？二.肺动脉高压相关1.标准：海平面静息≥25mmHg2.分类：分五类，分别是动脉性；左心疾病所致；肺部和低氧所致；慢性血栓栓塞性；未明多因素机制所致。3.分级：轻25-35mmHg中36-45mmHg重＞45mmHg二.肺动脉高压相关4.肺动脉高压的病理生理：肺动脉高压→肺循环阻力↑，右心代偿→失代偿→右心排出量下降→舒张末压增加→右心扩大→右心衰（消化系统症状、呼吸困难，下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等。），右CO下降最终导致左室充盈下降。肺动脉高压-右房压升高如没有房缺也可引起功能性的卵圆孔开放造成分

4、流。二.肺动脉高压相关5.肺动脉高压的辅助检查：X-Ray:肺动脉突出、扩张，右室增大。心电图：可有右心高电压。心脏超声：X线近似相同的表现。有创检查。……三.房缺相关1.房缺的病理生理：房间隔缺损对血流动力学的改变取决于分流量的多少，此患者为双向分流，血压波动小则维持原状，如低血压可增加右向左分流量，造成低氧。估计有Eisenmenger综合征的倾向。四.妊娠围手术期改变1.血容量增加，水钠潴留，循环高动力，循环负荷显著加重，容易出现左、右心衰。2.仰卧位对于主动脉和腔静脉的压迫。3.新生儿剖出后子宫收缩“自体输血”，主动脉、腔静压迫解除

5、后下肢回流增加，加重肺动脉高压和右心负担。4.产后大出血或者子宫收缩不良时可发生致命性的低血压。等肺动脉高压+房缺+妊娠于？五.围麻醉期处理1.术前评估：心功能的评估是最主要的，心输出量的评估，近期有无心衰？是否紫绀？其他重要脏器的评估，抗凝药物的使用情况。是否病理产科？非急诊做好禁食准备，患者心理的准备。是否使用降低肺动脉压的药物。五.围麻醉期处理2.麻醉方式的选择：·无禁忌首选椎管内麻。·全麻风险相对较高。·理论上最好的方式慢滴定法的硬膜外，但是效果？特别是急诊情况。选自己最熟练的麻醉方式！五.围麻醉期处理3.术中监测：·CVP(正常人

6、CO取决于左心功能，前负荷通过肺毛细血管楔压评估，对于严重肺动脉高压患者，CO受右心限制，前负荷取决于CVP，所以容量的管理以CVP为主，端上过量补液会加重右心负担，以动态CVP为佳）。·ART。·TEE（能持续监测左右心室充盈及功能）。·漂浮导管（PAP,CO,SVR,PVR）。五.围麻醉期处理4.麻醉平面：T6-8以下，麻醉平面过高低血压处理困难。5.关于液体：控制总量，维持稳定循环；控制速速；严密监测；必要时血管活性药物。五.围麻醉期处理6.关于前负荷和心肌收缩力：因右心后负荷增高，维持前负荷及心肌收缩力在正常或稍高水平对于心输出量的

7、维持很重要。五.围麻醉期处理7.避免心肌缺血：去除因素：低血压、前负荷过高、心肌收缩力过强、心率增快。（供需失衡）五.围麻醉期处理8.关于缩宫素的使用：·能用其他方法代替就不用，如按摩子宫。·收缩子宫，引起自体输血，增加右心负担。·收缩肺血管，加重肺动脉高压，并产生胸闷、窒息感。不能用于较重的肺动脉高压和艾森门格综合征。·引起外周血管扩张，血压下降、心率增快。·一定需要时使用最低有效剂量（10U加500ml量已经很大了），静滴。五.围麻醉期处理9.关于镇痛：·疼痛能加重心脏负担，并可能增加分流，需要更好的镇痛·NSAIDS类药物可能致术后子

8、宫收缩不良，并导致心血管事件（低概率）对于这类病人不是好的选择。·可选择PCIA、PCEA。·可选择腹横筋膜阻滞。·复合右美镇痛镇静是个不错的选择。五.围麻醉期处理10.关于心率