《剖宫产的麻醉处理》PPT课件

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1、剖宫产的麻醉处理剖宫产麻醉的特点1.妊娠妇女有一系列生理变化2.孕妇较常见合并心脏病，高血压，糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理妊娠3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前用药对母子的影响4.产科急症手术，麻醉医师应掌握病理产程的经过，全面估计母子情况。5.作好各种意外急救措施。孕妇生理变化循环系统血容量变化孕妇总循环血量逐日增多，妊娠33周达最高峰，平均增加50%左右，产后2—6周逐渐恢复正常。增加的血容量中，血浆占50-60%，血细胞占10-20%，所以血液呈稀释状，此即生理性贫血。血流动力学改变因卵巢和胎盘雌激素的作用，妊娠10周内即见心排血量增加，20-28周达高峰，比正常增加

2、25-30%。心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快。妊娠末期血压变化常受体位的影响。5-10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血减少，而发生仰卧位低血压综合征。当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量增加22%，症状即解除。静脉压随妊娠月数而增高，下肢静脉压可比正常高10-15cmH2O。下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小，因此向该部位注入较少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围。同时硬膜外穿刺出血或血肿形成的发生率也相应增加。妊娠期由于动脉、静脉张力增高，并存脑血管瘤者有可能发生破裂意外。呼吸系统妊娠期由于呼吸道毛细血管扩

3、张，鼻、咽喉、支气管粘膜充血，可使鼻通气不畅。妊娠早期潮气量即开始增加直至妊娠后期，可达800ml。妊娠期肺活量不论坐、卧或站立无大变化。妊娠末期血气分析检查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg说明气体交换能力无损害。分娩疼痛可致分钟通气量达20L/min，PaCO2显著下降达10-15mmHg，pH7.5以上，说明存在过度通气和呼吸性碱中毒，碱中毒对妊娠子宫的循环和胎儿不利，利用硬膜外阻滞止痛，可保持PaCO230-32mmHg，PaO297-100mmHg,提示分娩镇痛对产妇、胎儿均有益。血液系统妊娠期血容量增加，出现生理性血液稀释，孕妇血浆及尿红细胞生成素增高，

4、可刺激骨髓制造红细胞。妊娠期白细胞变化个体差异大，可增高至1-1.2万/mm3。妊娠期血浆纤维蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600mg/dl，血沉加快。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性增加。胎盘和蜕膜含大量组织凝血活酶，与血液凝血活酶不同，无需许多因子的激活，在胎盘剥离的表面可很快发生血液凝固。消化系统改变胃肠道张力降低、蠕动减弱，胃排空时间延长，又因胃喷门括约肌松驰、腹压增加，易导致内容物返流。神经系统改变中枢神经系统对麻醉药的敏感性增高吸入麻醉药MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显降低。麻醉药理胎儿及新生儿药物代谢特点从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有50%

5、进入肝脏被逐渐代谢，余下部分从静脉导管经下腔静脉入体循环，到达脑循环时药物已稀释。胎儿与新生儿血脑屏障通透性高，药物易通过。尤其是在呼吸抑制出现CO2蓄积和低氧血症时膜通透性更大。肝脏解毒功能与成人差别不大。肾滤过率差，药物排泄能力低相对缓慢，肾小球滤过率为成人的30％～40％，肾小管排泄量比成人低20％～35％尤其对巴比妥类药。麻醉药对母体与胎儿的作用麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎血循环。因此在用时必须慎重考虑用药方式剂量，用药时间及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，尤其是早产儿更应注意

6、。麻醉性镇痛药吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎盘屏障，对胎儿产生一定抑制。吗啡：因透过胎盘屏障的浓度大于度冷丁，禁用于早产儿。又因对母体易引起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产科已弃用。度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降，宫缩频率及强度增加。故可使第一产程缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植物神经调节功能等作用有关。度冷丁：于分娩前1小时肌注50-100mg，娩出的新生儿与未用药者无明显差异，因为度冷丁生物降解需2-3小时。所以胎儿娩出前1小时内或4小时以上可使用。临床对

7、胎儿娩出的时间不宜准确估计，用药以越接近娩出越好。非巴比妥类镇静药安定：容易通过胎盘，10mg静注30-60秒内，10-20mg肌注3-5分钟内可进入胎儿。母体肌注10mg，26-40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml，而母体仅38ng/ml，40分钟后母胎血内浓度达平衡。该药可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。巴比妥类:都可迅速透过胎盘屏障。S—P静脉用于剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为S—P静注后，移行到脑内的S—P浓度低，不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制新生儿呼吸，