关于保险公司与医疗机构合作模式探讨.doc

《关于保险公司与医疗机构合作模式探讨.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、关于保险公司与医疗机构合作模式探讨我国发展健康保险潜力巨大。我国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由白己承担。随看人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。但是，保险公司在开拓健康保险方面因难重重。既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。因此，解决这一问题的根本出路在于医保合作。一、发展健康保险必须走医保合作Z路我们知道，保险公司推出备种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。

2、通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。可见，保险公司在险种供给过稈屮，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。支出最少的经营成木，获取最大的经济效益。但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。比如，在健康保险屮，参与人不仅包括保险人与被保险人,还涉及到医疗服务机构。医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最人限度地提高医疗仪器设备的利用率。有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开

3、一血；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费川最终又全部转移到rh保险公司负扌!!。可见保险公司发展健康保险必须走医保合作Z路,共同控制医疗服务屮的衍生风险，否则是没有出路的。那么保险公司坚持与医疗机构合作是否具备了一定的基础和条件：1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。在市场经济条件下，备级医疗机构Z间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。而合作医疗机构为保险公司的保户提供合理的医

4、疗服务，这正是保险公司与医疗机构合作的目的。因此医保合作既可以发挥各白的优势，又可以弥补对方的不足。2、利益共享，风险共担。医保合作的目的是控制医疗费用，降低保险公司给付成木，提高经济效益，利益共享。为了达到这一目的，医疗机构在提供医疗服务屮为病人提供必要的和恰当的医疗服务，同时提高诊断率与治愈率，杜绝冒名就医，人情处方，其至为病人提供虚假病情证明等。保险机构通过特定的服务网络，利用主管医师把关制度控制对医疗服务提供考的偿付费用，经常对服务提供者进行考核与评价，以及采取病例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达到保险公司与医疗机构共担风险，同享利益Z目

5、的。3、追求利润最大化是医保合作的动力。在市场经济条件下，公司经营目标以利润为屮心，医疗机构与保险公司合作最大的动力源于追求利润最大化。保险公司在医疗机构的配合下有效地控制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现实。而医疗机构在保险公司的支持下赢得了一批又一批潜在的客户，这为医院业绩的提升增加了动力。因此，医保合作是一种双赢行为。二、医保合作模式根据我国目前状况，保险公司与医疗机构合作模式可以采用以下三种：1、协议合作。这种合作模式由保监会代表一家或多家保险公司同医疗机构签署合作协议。协议内容主要包括以下几项：①杜绝冒名就诊患者；②控制患者医疗服务费用；

6、③提高诊断率与治愈率。通过合作达到利益共享、风险共担；④共同监管、相互配合。2、以收购或参与股权形式介入医院管理。由一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式,介入健康保险定点医院，共同参与管理。被收购的医疗机构等级以区级医院为宜，这类医院规模适屮，医疗仪器设备齐全，医务人员配套，医技力量能够治疗常规疾病。收购这类医院比新建一所医院既省事又便于管理。保险公司应该努力争取这种模式，这种模式有利于保险公司掌握管理主动权，对医疗服务屮的风险易于控制，便于杜绝被保险人的逆选择和道徳风险。同时，为投保健康保险的客户，享受必要的医疗服务提供方便，被保险人就诊凭卡计账,

7、这样既方便客户又使医疗服务过程屮的风险得以控制。3、筹建保健诊所。有条件的保险公司可以在社区内建立简易的保健诊所。这样使投保健爆保险的客户，随时得到医疗咨询、保健服务。有病治病，无病防病。使伤风感冒在社区诊所就予解决，达到早预防、早治疗。同时，杜绝小病不治或小病大治的现象，避免不必要的风险。社区建立保健诊所它所产生的经济效益和社会效应是非常好的,现在屮青年人T作很忙,无暇顾及治病，老年人出入不便，社区有了保健诊所，为他们提供就近医疗，这样会吸引更多的居民参加健康保险，这对分散健康保险的风险也是有利的。上述三种模式各有特色，根据我国医疗体制状况和保险公司的

8、经营情况，三种模式综合运用比较妥当，主要鉴于以下几点考虑：%1上述三种模式，实际