商业保险公司与医疗机构合作模式探析

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1、商业保险公司与医疗机构合作模式探析商业保险公司与医疗机构合作模式探析作者简介：潘梦夏（1986-）,女，汉族,宁夏银川人，经济学学士，毕业于中央财经大学保险学院，2010年进入中国保险监督管理委员会宁夏监管局工作。摘要：商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的业务特征和金融属性已经得到了社会广泛认可，发挥着重要作用，但社会管理功能的体现相对还不充分。近年来，社会医疗体系发展，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作。宁夏保险业在医保合作管理方而做出了积极尝试，取得了显著

2、效果，其应用和发展可以促进商业保险社会管理功能的进一步发挥，推动社会医疗体系健康运彳亍。关键词：商业保险；医疗机构；合作模式；社会管理商业保险的保险保障、资金融通、社会管理三大功能是商业保险持续发展的根本。商业保险的保险保障的业务特征和资金融通的金融属性已经得到了社会广泛认可，并发挥着愈来愈重要的作用，但社会管理功能的体现还不充分。近年来，社会医疗体系全血构建，商业医疗保险、责任保险快速发展，促进了商业保险和医疗机构的深度合作，商业保险社会管理功能得到进一步发挥，推动社会医疗体系健康发展。一、商业保险推进社会医疗体系建设的需求和环境（一

3、）商业医疗和责任保险的快速发展随着人民生活水平的提高，老百姓对身体健康和医疗服务的要求明显提升,商业医疗保险和交通事故责任保险迅速发展，成为人民群众需求最直接的保险类型，对保险消费者、保险公司和医疗机构产生了深入的影响。一方面，高责任、高赔付使保险公司面对着巨大成本和压力。另一方面，高事故、高费用使得商业保险公司与投保患者身担重负。商业保险公司迫切需耍寻求一种可行方式，方便业务开展，促进赔付支出合理化。（二）商业保险和医疗机构的合作机制缺失从保险业务核保到理赔环节，商业保险公司需耍医院方配合调查的事项种类繁多，保险的补偿机制也需耍医院对

4、疾病诊疗费用的合理化管控;商业医疗机构自主经营、自负盈亏的经营机制变化增加了其对疾病诊疗、健康体检业务的承接需求，保险公司与医院的合作更加紧密。但实际操作屮，保险公司与医院单独合作的模式给医院带来的经济效益十分有限，也无法在合作协议中体现保险公司对医院配合调查和医疗费用控制的话语权。商业保险公司迫切需要通过合作增加对医疗机构的约束力，降低经营风险。二、商业保险推进社会医疗体系建设的模式选择2012年6月，中国保监会在《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》中要求保险业大力发展商业健康保险，积极服务国家医

5、药卫牛体制改革，更提出探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制充足的可行性和有效途径，延长健康保险产业链的建议。但在目前，保险公司尤其是保险分支机构兴办、投资医疗机构的情况还比较少，条件成熟的保险机构也不多，保险公司必须首先探索出一条与医疗机构合作管理的新模式，适应当前发展。医保行业合作管理是冃前商业保险公司与医疗卫生机构合作的一种较为成功的模式。通过保险业协会与医疗机构建立合作关系，共同组织，合作管理，专项作业，通过保险行业监督实现医疗诊治管理规范，通过医疗机构配合实现保险理赔服务的高效便捷，有效降低商业保险行业经营成本和管理风险，

6、进一步增强了商业医疗保险对社会医疗保障体系的辅助和补充功能，建立商业保险公司与医疗机构共赢的合作模式，为社会大众提供更好的保险和医疗服务，为商业保险发挥社会管理功能提供新的思路。三、医保合作管理模式的实践与成效宁夏保险业于2005年成立了宁夏刨族自治区保险行业协会医保合作管理专业委员会（以下简称宁夏供管会）,通过强化对页疗和关险种的风险管控协作,搭建了保险业与医疗卫生行业、卫生行政部门、社会医疗保险机构的交流与合作渠道。宁夏保险业医保合作管理工作动手早，模式好，见效快，为实现医保合作目标提供了可以借鉴的经验。（一）宁夏医保合作管理的T作

7、模式1•设立专业机构，建立医保合作管理的组织保障一是建立医保合作管理专业委员会。宁夏保监局组织引导宁夏保险行业协会于2005年8月正式设立宁夏医管会，专门负责医保合作管理，集合全区16家产、寿险公司，各公司分管运营工作的负责人和核心理赔业务人员担任委员。二是完善医保合作管理的组织架构。宁夏医管会内部实行功能性项冃执行小组制管理，建立了由委员决策会议为决策组织、由主任委员办公室负责监督执行的三级六项执行小组架构,明确规定组织构成、职责及工作规程。三是建设医保合作管理的管控体系。通过建立内务管理制度，制定医管会管理暂行办法、信息联络管理办法

8、等内务管理办法，确定准入退出流程及运行规则，明确成员单位及委员权利义务，确保医保合作管理体系顺畅运行。2.确定合作模式，制定医保合作管理的T作措施一是选择定点医院，统一合作标准。宁夏医管会集中组织对全区13